南無阿彌陀佛 阿彌陀佛 阿彌陀佛
《净土大经科注》第二五五集
诸位法师，诸位同学，请坐。请大家跟我一起皈依三宝：阿闍黎存念，我弟子妙音，始从今日，乃至命存，皈依佛陀，两足中尊；皈依达摩，离欲中尊；皈依僧伽，诸众中尊。阿闍黎存念，我弟子妙音，始从今日，乃至命存，皈依佛陀，两足中尊；皈依达摩，离欲中尊；皈依僧伽，诸众中尊。阿闍黎存念，我弟子妙音，始从今日，乃至命存，皈依佛陀，两足中尊；皈依达摩，离欲中尊；皈依僧伽，诸众中尊。
请看《大经科注》第六百一十八页最后一行，「问答释义」，我们看经文：
【阿难闻已。白世尊言。若彼国土无须弥山。其四天王天及忉利天。依何而住。】
极乐世界有天人，在六百一十九页第一行，西方极乐世界有四土，凡圣同居土、方便有余土、实报庄严土、常寂光净土，但是它那个世界没有六道，同居土只有两道，人道、天道而已。那个世界上没有山，山河海洋它没有，所以引起阿难尊者的疑问，实际上是我们的疑问，他代我们问，如果没有须弥山，欲界天住在什么地方？欲界天里面，特别是四王天、忉利天，这两层都是依须弥山而住，四王天在须弥山的山腰，忉利天是在须弥山的天顶；那要没有须弥山，这两层天怎么办？为我们提出这个问题。
我们看念老的注解，把注解念一段。『忉利天』翻译成中国的意思是「三十三天」。实际三十三天它在一层，一层里面分作三十三个地方。「欲界六天中之第二，在须弥山之顶，中央有一天城」，有个城市，帝释天所住的，我们中国人叫他做玉皇大帝，道教修行成就大概都在这一天上，「四方各有八天城，总数为三十三处，故称三十三天」。「此忉利天」，这个三十三天，「与四天王天，皆依须弥山而住」。阿难现在听佛说到极乐世界没有须弥山，所以提出这个问题，那这欲界第一层、第二层天他们住在哪里？释迦牟尼佛并没有给他解答，反问他。我们看经文：
【佛告阿难。】
释迦牟尼佛告诉阿难。
【夜摩兜率。】
『夜摩』是第三层天，欲界第三层，『兜率』是第四层。
【乃至色无色界。】
色界有十八层天，无色界有四层天。总共有二十八层天。
【一切诸天，依何而住。阿难白言。不可思议业力所致。】
我们看黄念老的注解，「夜摩具名须夜摩」。中国人喜欢简单，往往把首尾的音都省掉，像这个，把上面的音省掉了，「须夜摩」只说「夜摩」，这欲界的第三层天。「四天王天及忉利天依须弥而住，名地居天」，他们没有离开地面。可是「夜摩以上住於空中，名空居天」。这是音译的，「夜摩」是音译，意思是时分，翻作「时分」、翻作「善分」。《佛地论》里面有说到：「夜摩天者，谓此天中随时受乐，故名时分。」他们这个时分，就好像有表演的、有歌舞的，每天一定的时候到了，他们就排演。所以这个天很快乐，歌舞升平，没有斗争。不像忉利天，忉利天还跟阿修罗打仗，还有战争，夜摩以上没有了。
兜率天，「兜率」是音译，它的意思就是满足，我们通常叫知足。底下是它翻译的名字，「上足」，足就是满足，「妙足、知足、喜足」，都能讲得通。这是欲界第四层，补处菩萨准备成佛，都住在这个地方。我们顾名思义就明了，成佛需要什么条件？要知足。佛是最知足的，所以他住在兜率天，决定住兜率，在兜率那里等候，时节因缘成熟了，他就从兜率下降到人间来，像释迦牟尼佛一样，示现成佛，教化众生。所以它是欲界第四天。「於五欲之乐，生喜足之心，故名喜足」，也就是世间五欲之乐他放下了，他不为这些境界所动摇，叫知足。
确确实实眼见色、耳闻声，我们举这两个例子，都能做到不起心、不动念，这是佛，他永远不会受外面境界干扰，为什么？知足。真正知足，就是见色闻声，六根接触六尘境界，没有起心动念。有起心动念，没有分别执著，是菩萨，菩萨跟佛的差别在此地。阿罗汉就又低一级，他有起心动念，他有分别，他没有执著，比我们六道凡夫高。凡是六道里面的众生，福报大小不一样，统统属於起心动念、分别执著，这叫烦恼。起心动念是根本烦恼，我们知不知道？不知道。为什么？它太微细，它频率太高了。所有的现象，佛告诉我们，全是生灭相，前念灭、后念生，一个接著一个，它没有中断，这就是宇宙万法的真相。现在这个真相被量子力学家发现，所以量子力学家告诉我们，他说这个宇宙里头根本就没有物质这个东西存在。这跟佛法讲的是一样的。三千年前释迦牟尼佛所讲的，记录下来成为经典，流传到现在，佛说「凡所有相皆是虚妄」，「一切有为法，如梦幻泡影」，什么叫有为？有为就是有生有灭，整个宇宙就是在生灭这个现象里面产生的幻相，它不是真实的。
我们身体是物质现象，物质从哪来的？佛在经上说「相由心生」，物质现象是念头生的，所以经上也有说「一切法从心想生」。心想，决定没有两个想法是相同的。这一个想法就是一个画面，这画面有多大？跟宇宙一样大，整个宇宙在我们一念当中是一个画面。实在就像咱们从前看电影，我这里还有一张电影的底片，现在科学更进步，这已经淘汰掉，这种没有了，现在是数码的，不用这个胶卷了。这个胶卷就是动画，它在放映机里面的频率是一秒钟二十四张，我们在电影屏幕上看就不感觉得，好像是真的一样，其实它在动，前念灭、后念生，一秒钟二十四次生灭，不是真的，假的。现在科技进步，现在我们的电视，电视一秒钟多少张？就是它的画面一秒钟多少张？早年的电视黑白的，没有彩色，那是五十张，比这电影快一倍；现在是彩色电视，进步了，现在的频率是一百张，一秒钟一百张。谁能够掌握一百分之一秒，有没有人能掌握？没有。
……
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《净土大经科注》第二五五集
诸位法师，诸位同学，请坐。请大家跟我一起皈依三宝：阿闍黎存念，我弟子妙音，始从今日，乃至命存，皈依佛陀，两足中尊；皈依达摩，离欲中尊；皈依僧伽，诸众中尊。阿闍黎存念，我弟子妙音，始从今日，乃至命存，皈依佛陀，两足中尊；皈依达摩，离欲中尊；皈依僧伽，诸众中尊。阿闍黎存念，我弟子妙音，始从今日，乃至命存，皈依佛陀，两足中尊；皈依达摩，离欲中尊；皈依僧伽，诸众中尊。
请看《大经科注》第六百一十八页最后一行，「问答释义」，我们看经文：
【阿难闻已。白世尊言。若彼国土无须弥山。其四天王天及忉利天。依何而住。】
极乐世界有天人，在六百一十九页第一行，西方极乐世界有四土，凡圣同居土、方便有余土、实报庄严土、常寂光净土，但是它那个世界没有六道，同居土只有两道，人道、天道而已。那个世界上没有山，山河海洋它没有，所以引起阿难尊者的疑问，实际上是我们的疑问，他代我们问，如果没有须弥山，欲界天住在什么地方？欲界天里面，特别是四王天、忉利天，这两层都是依须弥山而住，四王天在须弥山的山腰，忉利天是在须弥山的天顶；那要没有须弥山，这两层天怎么办？为我们提出这个问题。
我们看念老的注解，把注解念一段。『忉利天』翻译成中国的意思是「三十三天」。实际三十三天它在一层，一层里面分作三十三个地方。「欲界六天中之第二，在须弥山之顶，中央有一天城」，有个城市，帝释天所住的，我们中国人叫他做玉皇大帝，道教修行成就大概都在这一天上，「四方各有八天城，总数为三十三处，故称三十三天」。「此忉利天」，这个三十三天，「与四天王天，皆依须弥山而住」。阿难现在听佛说到极乐世界没有须弥山，所以提出这个问题，那这欲界第一层、第二层天他们住在哪里？释迦牟尼佛并没有给他解答，反问他。我们看经文：
【佛告阿难。】
释迦牟尼佛告诉阿难。
【夜摩兜率。】
『夜摩』是第三层天，欲界第三层，『兜率』是第四层。
【乃至色无色界。】
色界有十八层天，无色界有四层天。总共有二十八层天。
【一切诸天，依何而住。阿难白言。不可思议业力所致。】
我们看黄念老的注解，「夜摩具名须夜摩」。中国人喜欢简单，往往把首尾的音都省掉，像这个，把上面的音省掉了，「须夜摩」只说「夜摩」，这欲界的第三层天。「四天王天及忉利天依须弥而住，名地居天」，他们没有离开地面。可是「夜摩以上住於空中，名空居天」。这是音译的，「夜摩」是音译，意思是时分，翻作「时分」、翻作「善分」。《佛地论》里面有说到：「夜摩天者，谓此天中随时受乐，故名时分。」他们这个时分，就好像有表演的、有歌舞的，每天一定的时候到了，他们就排演。所以这个天很快乐，歌舞升平，没有斗争。不像忉利天，忉利天还跟阿修罗打仗，还有战争，夜摩以上没有了。
兜率天，「兜率」是音译，它的意思就是满足，我们通常叫知足。底下是它翻译的名字，「上足」，足就是满足，「妙足、知足、喜足」，都能讲得通。这是欲界第四层，补处菩萨准备成佛，都住在这个地方。我们顾名思义就明了，成佛需要什么条件？要知足。佛是最知足的，所以他住在兜率天，决定住兜率，在兜率那里等候，时节因缘成熟了，他就从兜率下降到人间来，像释迦牟尼佛一样，示现成佛，教化众生。所以它是欲界第四天。「於五欲之乐，生喜足之心，故名喜足」，也就是世间五欲之乐他放下了，他不为这些境界所动摇，叫知足。
确确实实眼见色、耳闻声，我们举这两个例子，都能做到不起心、不动念，这是佛，他永远不会受外面境界干扰，为什么？知足。真正知足，就是见色闻声，六根接触六尘境界，没有起心动念。有起心动念，没有分别执著，是菩萨，菩萨跟佛的差别在此地。阿罗汉就又低一级，他有起心动念，他有分别，他没有执著，比我们六道凡夫高。凡是六道里面的众生，福报大小不一样，统统属於起心动念、分别执著，这叫烦恼。起心动念是根本烦恼，我们知不知道？不知道。为什么？它太微细，它频率太高了。所有的现象，佛告诉我们，全是生灭相，前念灭、后念生，一个接著一个，它没有中断，这就是宇宙万法的真相。现在这个真相被量子力学家发现，所以量子力学家告诉我们，他说这个宇宙里头根本就没有物质这个东西存在。这跟佛法讲的是一样的。三千年前释迦牟尼佛所讲的，记录下来成为经典，流传到现在，佛说「凡所有相皆是虚妄」，「一切有为法，如梦幻泡影」，什么叫有为？有为就是有生有灭，整个宇宙就是在生灭这个现象里面产生的幻相，它不是真实的。
我们身体是物质现象，物质从哪来的？佛在经上说「相由心生」，物质现象是念头生的，所以经上也有说「一切法从心想生」。心想，决定没有两个想法是相同的。这一个想法就是一个画面，这画面有多大？跟宇宙一样大，整个宇宙在我们一念当中是一个画面。实在就像咱们从前看电影，我这里还有一张电影的底片，现在科学更进步，这已经淘汰掉，这种没有了，现在是数码的，不用这个胶卷了。这个胶卷就是动画，它在放映机里面的频率是一秒钟二十四张，我们在电影屏幕上看就不感觉得，好像是真的一样，其实它在动，前念灭、后念生，一秒钟二十四次生灭，不是真的，假的。现在科技进步，现在我们的电视，电视一秒钟多少张？就是它的画面一秒钟多少张？早年的电视黑白的，没有彩色，那是五十张，比这电影快一倍；现在是彩色电视，进步了，现在的频率是一百张，一秒钟一百张。谁能够掌握一百分之一秒，有没有人能掌握？没有。
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人心之不同，各有其面，思想高度不在一个层次上的人，即使天天在一起，也只能是熟悉的陌生人。三观不同，可以相互尊重，但无须勉强同行。人与人之间之所以能够走得长远，靠的是相同的志趣与相似的追求。每个人都有各自的生存之道，阳光道很宽敞，独木桥也能过。需要记住的是：欲为苍鹰，勿与雀鸣；欲为大树，莫与草争[合十][合十][合十] https://t.cn/Rxef1Yn
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编者按：腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“腹腔镜全胃切除术后重建——半端端吻合”。今天我们带来的是“低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术（节选）
一、术前准备
患者，女，54岁，身高156cm，体重48kg，身体质量指数（BMI）：19.7kg/m2，，以“大便带血4年余”为主诉入院。患者4年前开始出现大便带血、量少、不规律，近两日以来，血便加重，量多。肛门指诊：膝胸位3~6点钟方向距肛门约5cm处可触及大小约3cm×2cm肿块、质硬、无压痛、边缘不清，指套血染阳性。肠镜提示：进镜约6cm可见一菜花样肿物，大小约3cm×2cm，触之易出血。病理活检示：腺癌。入院完善相关检查，腹部平扫及增强CT示：直肠管壁不均匀增厚及异常强化，符合直肠癌，左侧盆壁见大小约15mm软组织低密度影，疑淋巴结转移。
经多学科协同诊疗后，考虑到患者左侧孤立肿大淋巴结，影像学资料高度怀疑为癌转移性淋巴结，遂予以手术清扫侧方淋巴脂肪组织。
二、体位、站位及Trocar放置
患者取截石位，头低脚高约15°，左高右低约10°。手术者站于患者右侧，助手站患者左侧，扶镜手站在患者右侧（手术者的左侧）。于脐上约1cm处置入10mm观察Trocar，于阑尾麦氏点处置入12mm主操作Trocar，于右侧平脐旁开10cm处置入5mm辅助Trocar，左侧助手两个5mm Trocar与右侧对称。进行侧方淋巴结清扫时，无须再增设Trocar或改变Trocar位置。
三、术中解剖
（一）输尿管
输尿管走形可分为3个部分：①输尿管腹部；②输尿管盆部；③输尿管精索部。此次手术涉及输尿管主要为输尿管横跨髂动脉及盆部解剖。直肠癌TME（直肠系膜切除术）术后，输尿管清晰可见，呈乳白色，宽约0.5cm，可见其蠕动（图1）。髂内血管的淋巴结脂肪组织与输尿管和下腹下丛组成的结缔组织存在疏松的无血管间隙，侧方清扫时将输尿管和下腹下丛作为左侧清扫的内侧界线（图2）。
（二）髂外动静脉
髂外动脉起源于髂总动脉，平骶髂关节高度分出，沿腰大肌内侧缘下降，于腹股沟韧带的中点深面，经血管腔隙进入股部，移行为股动脉（图3）。髂外静脉负责收纳下肢静脉血及闭孔区静脉血等（图4）。在低位直肠癌侧方淋巴结清扫中，髂外动静脉常作为侧方清扫的外侧界线（图5）。
（三）髂内动静脉
髂内动脉为短干动脉，长约4cm，于骶髂关节前方由髂总动脉分出后，斜向内下进入盆腔。髂内动脉按其分布，又可分为壁支与脏支（图6）。脏支包括膀胱上动脉、膀胱下动脉、子宫动脉、脐动脉、直肠下动脉以及阴部内动脉等。壁支包括臀上动脉、臀下动脉、骶外侧动脉、髂腰动脉等。髂内静脉收纳同名动脉的静脉血。髂内血管区淋巴结脂肪组织是侧方清扫的重点区域。
（四）脐动脉及膀胱上动脉
脐动脉为髂内动脉终末分支之一，脐动脉在胎儿发育时期，将胎儿体内代谢物运送至胎盘，然后转移至母体的动脉。出生后，脐动脉部分退化闭锁形成脐内侧韧带，部分形成膀胱上动脉，提供膀胱上部分血供（图7）。在清扫脐动脉周围淋巴结脂肪时，注意保护脐动脉及膀胱上动脉。
（五）闭孔神经及血管
闭孔神经，系脊神经之一。发自腰丛，自腰大肌内缘走出后，进入小骨盆，沿小骨盆侧壁至闭孔管穿出骨盆（图8）。闭孔神经支配大腿的内收肌群和闭孔外肌，并分布于大腿内侧面的皮肤。此神经受损害时，其所支配区的运动和感觉发生障碍。在游离闭孔神经时应钝性分离周围脂肪组织，以免超声刀烫伤或直接离断神经。
在处理闭孔静脉时，可以在闭孔入口处用可吸收夹结扎远心端的闭孔静脉及淋巴管，避免术后发生淋巴漏（图9）；处理闭孔动脉时，可以在闭孔动脉的近心端结扎或裸化保留（图10）。
（六）直肠中动脉及膀胱下动脉
直肠中动脉及膀胱下动脉起源于髂内动脉，是直肠癌侧方淋巴结转移的最常见的位置，在清扫过程中属于重难点，可保留也可结扎离断。
四、手术步骤
（一）辨认输尿管，打开侧壁腹膜
手术者沿输尿管表面，打开侧壁腹膜，可见输尿管横跨髂外动脉表面。助手右手提起盆壁侧腹膜与手术者的左手对抗牵拉，左手提拉稍远处的腹膜，形成扇形面，暴露视野。扶镜手将输尿管放置水平，维持开腹自然视野（图11）。
（二）裸化髂外血管，明确清扫外侧界
解剖输尿管至髂外血管处，手术者可顺势打开髂外动脉髂，裸化髂外动静脉，明确侧方清扫的外侧界。在清扫髂外血管周围淋巴脂肪组织时，注意髂外动静脉的分支血管，如髂外动脉常有分支供应腰大肌，髂外静脉收纳闭孔区静脉血，必要时利用夹子结扎血管。助手左手协助主刀暴露视野，右手可持腔镜吸引器清理操作区血迹，利于主刀操作。扶镜手将髂外血管竖直即可（图5）。
（三）寻找输尿管与侧方淋巴脂肪组织之间的结缔组织间隙，明确清扫内侧界
输尿管与下腹下神经丛组成的侧方结缔组织与侧方区淋巴脂肪组织形成一个无血管区的间隙，此间隙可作为侧方清扫的内侧边界线。沿着该间隙向远处分离，可见膀胱下动脉穿过，手术中可保留也可结扎该血管。助手右手轻轻牵拉侧方淋巴脂肪组织，与手术者左手形成张力。扶镜手此时将两侧分界线放竖直，便于手术者精细解剖（图2）。
（四）裸化闭孔神经及结扎闭孔血管
保护闭孔神经的最好办法就是将其裸化出来，在直视下清扫其周围淋巴结。主刀在裸化闭孔神经时，注意超声刀的非功能面靠近闭孔神经，功能面的高温会烫伤神经。顺着闭孔神经解剖至闭孔入口处，在此处结扎闭孔静脉及其周围淋巴管，这样可减少淋巴漏。结扎闭孔动脉时可在其起始根部结扎，这样有利于该区域淋巴结清扫。主刀左手可向内侧轻轻牵拉髂内动脉，与助手的左手对抗牵拉，暴露出解剖面。助手的右手可持腔镜吸引器保持操作区域干净（图12）。
（五）裸化髂内血管及其分支并清扫淋巴脂肪组织
髂内血管区域淋巴结清扫是手术的重难点，涉及血管较多且存在血管变异。清扫该区域时，淋巴脂肪组织渗血也较多，主刀可利用腔镜小纱布蘸尽渗血，协助超声刀清扫淋巴结（图13）。
五、经验总结
关于本例手术的经验总结，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
编者按：腹腔镜技术因其具有创伤小、恢复快、瘢痕小等特点，在胃肠疾病的诊断与治疗中得到了广泛的普及及应用。随着技术的改进、经验的积累、技巧的娴熟，越来越多复杂疑难的腹腔镜胃肠手术得以开展。与此同时，对尚存争议的术式或技术展开讨论，既是解疑释难、宣传推广的关键环节，也是各新技术、新术式走向规范精进的必经之路。
在《腹腔镜胃肠手术笔记（第一版）》取得圆满成功的基础上，各位编者再度出发，将自己近几年在临床实践的感悟体会、对新型技术的应用技巧、术中意外的处理方法等凝练成《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》（简称《手术笔记2.0》）。
在《手术笔记2.0》出版前夕，AME科研时间将对图书部分内容进行连载。在上期连载中，我们分享了“腹腔镜全胃切除术后重建——半端端吻合”。今天我们带来的是“低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术”（节选），欢迎大家将试读感受留言反馈给我们。
低位直肠癌切除联合左侧淋巴结清扫术（节选）
一、术前准备
患者，女，54岁，身高156cm，体重48kg，身体质量指数（BMI）：19.7kg/m2，，以“大便带血4年余”为主诉入院。患者4年前开始出现大便带血、量少、不规律，近两日以来，血便加重，量多。肛门指诊：膝胸位3~6点钟方向距肛门约5cm处可触及大小约3cm×2cm肿块、质硬、无压痛、边缘不清，指套血染阳性。肠镜提示：进镜约6cm可见一菜花样肿物，大小约3cm×2cm，触之易出血。病理活检示：腺癌。入院完善相关检查，腹部平扫及增强CT示：直肠管壁不均匀增厚及异常强化，符合直肠癌，左侧盆壁见大小约15mm软组织低密度影，疑淋巴结转移。
经多学科协同诊疗后，考虑到患者左侧孤立肿大淋巴结，影像学资料高度怀疑为癌转移性淋巴结，遂予以手术清扫侧方淋巴脂肪组织。
二、体位、站位及Trocar放置
患者取截石位，头低脚高约15°，左高右低约10°。手术者站于患者右侧，助手站患者左侧，扶镜手站在患者右侧（手术者的左侧）。于脐上约1cm处置入10mm观察Trocar，于阑尾麦氏点处置入12mm主操作Trocar，于右侧平脐旁开10cm处置入5mm辅助Trocar，左侧助手两个5mm Trocar与右侧对称。进行侧方淋巴结清扫时，无须再增设Trocar或改变Trocar位置。
三、术中解剖
（一）输尿管
输尿管走形可分为3个部分：①输尿管腹部；②输尿管盆部；③输尿管精索部。此次手术涉及输尿管主要为输尿管横跨髂动脉及盆部解剖。直肠癌TME（直肠系膜切除术）术后，输尿管清晰可见，呈乳白色，宽约0.5cm，可见其蠕动（图1）。髂内血管的淋巴结脂肪组织与输尿管和下腹下丛组成的结缔组织存在疏松的无血管间隙，侧方清扫时将输尿管和下腹下丛作为左侧清扫的内侧界线（图2）。
（二）髂外动静脉
髂外动脉起源于髂总动脉，平骶髂关节高度分出，沿腰大肌内侧缘下降，于腹股沟韧带的中点深面，经血管腔隙进入股部，移行为股动脉（图3）。髂外静脉负责收纳下肢静脉血及闭孔区静脉血等（图4）。在低位直肠癌侧方淋巴结清扫中，髂外动静脉常作为侧方清扫的外侧界线（图5）。
（三）髂内动静脉
髂内动脉为短干动脉，长约4cm，于骶髂关节前方由髂总动脉分出后，斜向内下进入盆腔。髂内动脉按其分布，又可分为壁支与脏支（图6）。脏支包括膀胱上动脉、膀胱下动脉、子宫动脉、脐动脉、直肠下动脉以及阴部内动脉等。壁支包括臀上动脉、臀下动脉、骶外侧动脉、髂腰动脉等。髂内静脉收纳同名动脉的静脉血。髂内血管区淋巴结脂肪组织是侧方清扫的重点区域。
（四）脐动脉及膀胱上动脉
脐动脉为髂内动脉终末分支之一，脐动脉在胎儿发育时期，将胎儿体内代谢物运送至胎盘，然后转移至母体的动脉。出生后，脐动脉部分退化闭锁形成脐内侧韧带，部分形成膀胱上动脉，提供膀胱上部分血供（图7）。在清扫脐动脉周围淋巴结脂肪时，注意保护脐动脉及膀胱上动脉。
（五）闭孔神经及血管
闭孔神经，系脊神经之一。发自腰丛，自腰大肌内缘走出后，进入小骨盆，沿小骨盆侧壁至闭孔管穿出骨盆（图8）。闭孔神经支配大腿的内收肌群和闭孔外肌，并分布于大腿内侧面的皮肤。此神经受损害时，其所支配区的运动和感觉发生障碍。在游离闭孔神经时应钝性分离周围脂肪组织，以免超声刀烫伤或直接离断神经。
在处理闭孔静脉时，可以在闭孔入口处用可吸收夹结扎远心端的闭孔静脉及淋巴管，避免术后发生淋巴漏（图9）；处理闭孔动脉时，可以在闭孔动脉的近心端结扎或裸化保留（图10）。
（六）直肠中动脉及膀胱下动脉
直肠中动脉及膀胱下动脉起源于髂内动脉，是直肠癌侧方淋巴结转移的最常见的位置，在清扫过程中属于重难点，可保留也可结扎离断。
四、手术步骤
（一）辨认输尿管，打开侧壁腹膜
手术者沿输尿管表面，打开侧壁腹膜，可见输尿管横跨髂外动脉表面。助手右手提起盆壁侧腹膜与手术者的左手对抗牵拉，左手提拉稍远处的腹膜，形成扇形面，暴露视野。扶镜手将输尿管放置水平，维持开腹自然视野（图11）。
（二）裸化髂外血管，明确清扫外侧界
解剖输尿管至髂外血管处，手术者可顺势打开髂外动脉髂，裸化髂外动静脉，明确侧方清扫的外侧界。在清扫髂外血管周围淋巴脂肪组织时，注意髂外动静脉的分支血管，如髂外动脉常有分支供应腰大肌，髂外静脉收纳闭孔区静脉血，必要时利用夹子结扎血管。助手左手协助主刀暴露视野，右手可持腔镜吸引器清理操作区血迹，利于主刀操作。扶镜手将髂外血管竖直即可（图5）。
（三）寻找输尿管与侧方淋巴脂肪组织之间的结缔组织间隙，明确清扫内侧界
输尿管与下腹下神经丛组成的侧方结缔组织与侧方区淋巴脂肪组织形成一个无血管区的间隙，此间隙可作为侧方清扫的内侧边界线。沿着该间隙向远处分离，可见膀胱下动脉穿过，手术中可保留也可结扎该血管。助手右手轻轻牵拉侧方淋巴脂肪组织，与手术者左手形成张力。扶镜手此时将两侧分界线放竖直，便于手术者精细解剖（图2）。
（四）裸化闭孔神经及结扎闭孔血管
保护闭孔神经的最好办法就是将其裸化出来，在直视下清扫其周围淋巴结。主刀在裸化闭孔神经时，注意超声刀的非功能面靠近闭孔神经，功能面的高温会烫伤神经。顺着闭孔神经解剖至闭孔入口处，在此处结扎闭孔静脉及其周围淋巴管，这样可减少淋巴漏。结扎闭孔动脉时可在其起始根部结扎，这样有利于该区域淋巴结清扫。主刀左手可向内侧轻轻牵拉髂内动脉，与助手的左手对抗牵拉，暴露出解剖面。助手的右手可持腔镜吸引器保持操作区域干净（图12）。
（五）裸化髂内血管及其分支并清扫淋巴脂肪组织
髂内血管区域淋巴结清扫是手术的重难点，涉及血管较多且存在血管变异。清扫该区域时，淋巴脂肪组织渗血也较多，主刀可利用腔镜小纱布蘸尽渗血，协助超声刀清扫淋巴结（图13）。
五、经验总结
关于本例手术的经验总结，详见《腹腔镜胃肠手术笔记（第二版）》图书。
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