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#微博健康公开课##甲亢##鲁瑶医生诊疗日记#
【指南与共识】中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南
《甲亢指南与共识系列解读之三：甲状腺毒症的诊断》
一、甲状腺激素检测及其影响因素
总T4(TT4)和总T3(TT3)包括结合型和游离型T4(FT4)及T3(FT3)。
结合型T4和T3主要与甲状腺素结合球蛋白(TBG)、甲状腺素转运蛋白(TTR)以及白蛋白结合。
FT4和FT3是临床诊断“甲状腺毒症”的主要指标。
甲状腺激素检测常见影响因素包括：生理因素例如年龄、妊娠、季节、肝肾疾病等有关。
二、血清TSH通常是诊断甲状腺毒症最敏感的指标
下丘脑-垂体-甲状腺轴功能正常且未受到干扰时，血清TSH和FT4的对数呈线性反比关系，FT4微小变化会导致血清TSH浓度巨大变化。
血清TSH比FT4更敏感，是甲状腺毒症(除TSH腺瘤和甲状腺激素抵抗所致以外)的一线初筛指标，对亚临床甲状腺毒症的诊断有重要意义。
但在治疗甲亢的最初2~3个月，TSH变化会出现滞后现象。
TSH测定方法已经历了三代发展。目前，广泛使用第三代免疫测定检测法，其功能灵敏度为0.01 mU/L。
三、TRAb在甲状腺毒症病因诊断中的作用
TRAb是诊断GD的主要指标。
TRAb主要有3种抗体亚型，与甲状腺功能相关的抗体包括TSH受体刺激性抗体(TSAb)和阻断性抗体(TBAb)。
TSAb与TSH受体(TSHR)结合，促进甲状腺激素合成、甲状腺滤泡细胞增殖。
95%未经治疗的GD患者TSAb阳性。TSAb激活眼眶成纤维细胞和前脂肪细胞表面TSHR，可致透明质酸合成和脂肪生成增多，引起GO。
TBAb与TSHR结合，阻断TSH对甲状腺滤泡细胞的刺激作用，导致甲状腺功能减退症(甲减)。
目前，TRAb常用检测方法为第三代竞争性受体分析法(TBII)，利用重组人TSHR作为抗原，TRAb单克隆(M22)做为竞争性抗体。
TRAb阳性提示患者体内存在TSHR抗体，但是无法区分TSAb和TBAb。
当甲状腺功能检测提示甲状腺毒症时，通常认为TRAb可能是TSAb。
利用双循环化学发光免疫分析方法测定TSAb，但尚需更多临床证据证明其特异性。
TRAb有助于甲状腺毒症的病因鉴别。
第三代TRAb在GD鉴别诊断中的敏感度和特异度均达90%以上。
值得注意，3%轻度GD患者血TRAb可呈阴性。
TRAb可用于辅助诊断GO，特别是甲状腺功能正常GO。
高滴度血TRAb水平(>8.8 U/L)为GO进展的高危因素。
TRAb还用于抗甲状腺药物(ATDs)治疗停药和预测复发的指标。
四、TPOAb和TgAb在甲状腺毒症病因诊断中的作用
甲状腺自身免疫中3个主要抗原分别为甲状腺球蛋白(Tg)、甲状腺过氧化物酶(TPO)和TSH受体，它们均参与甲状腺激素合成。
TPOAb可与TPO结合而抑制酶活性，并通过抗体依赖性细胞毒作用损伤甲状腺细胞。
TPOAb与甲状腺内淋巴细胞浸润程度显著相关，也与甲状腺超声的低回声程度相关。
甲状腺球蛋白抗体(TgAb)仅有微弱的固定补体作用。
目前TPOAb和TgAb的测定方法是免疫发光法，但不同公司试剂盒甲状腺抗体测定结果的阳性和阴性一致率为54%~84%。
TPOAb和TgAb是反映甲状腺自身免疫异常的指标。
桥本甲状腺炎(HT)患者TPOAb阳性率90%以上，TgAb阳性率60%~80%。
70%~80%GD患者循环中也可检测到TgAb和TPOAb，甚至是高滴度抗体，但不能据此诊断GD。
五、碘131摄取率和ECT在甲状腺毒症病因诊断中的作用
甲状腺碘131摄取率(RAIU)可辅助甲状腺毒症的病因鉴别。
GD可表现摄取能力增强或正常，其高峰往往前移；破坏性甲状腺毒症时RAIU摄取能力降低。
在外源摄入过量甲状腺激素时摄取率几乎接近零。卵巢甲状腺肿患者的颈部摄取率也明显降低。
因此，RAIU可用于甲状腺毒症病因的鉴别，但如果临床表现或TRAb能够直接诊断GD，则无须做RAIU。
甲状腺静态显像(ECT)可评价甲状腺功能状态及位置、大小和形态，计算其重量。
与碘131不同，99mTc不参与甲状腺激素合成，仅反映钠碘转运体(NIS)表达与功能，不受RAIU的影响，可在RAIU完成后进行。
甲亢时为甲状腺影像明显增浓，破坏性甲状腺毒症时甲状腺影像明显减淡[17]。
根据ECT显像，甲状腺结节可分为高功能(热结节)、功能正常(温结节)和低功能(冷或凉结节)。
ECT是甲状腺毒症病因鉴别诊断中的一个重要手段，还有助于鉴别结节的功能和发现异位甲状腺[45]。妊娠期及哺乳期禁用RAIU和ECT检查。
六、甲状腺超声在甲状腺毒症病因诊断中的作用
甲状腺超声是甲状腺影像检查最主要手段，在甲状腺毒症患者初始检查中，甲状腺超声有助于确定甲状腺毒症的病因和伴随的甲状腺结节及其性质。
对于TRAb阴性者，如果患者不能进行RAIU或ECT检查，则应用甲状腺超声检测甲状腺血流对于病因诊断具有重要辅助价值。
未经治疗的GD患者甲状腺上、下动脉均扩张，收缩期峰血流速度(PSV)加快，可达50~120 cm/s[1]。而破坏性甲状腺炎时，PSV均明显减少。
国外研究及meta分析显示，超声对甲状腺毒症的鉴别诊断敏感度为84%~92%，特异度为83.7%~93%。
七、功能试验在甲状腺毒症病因诊断中的作用
由于敏感性血清TSH检测技术的应用，目前很少通过功能试验进行甲状腺毒症的病因诊断。
促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验是评价下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的重要方法，主要用于TSH不适当分泌综合征病因的鉴别。
分泌TSH的垂体腺瘤患者TSH不能被TRH兴奋，甲状腺激素抵抗综合征(RTH)患者TRH刺激后TSH峰值显著升高。
T3抑制试验不仅可用于诊断甲亢，也可用于TSH不适当分泌综合征的鉴别[58]。老年人或冠心病患者不宜进行此试验。
八、GD的诊断
首先根据病史、临床表现，结合FT4、FT3和TSH水平确定是否存在甲状腺毒症[1,15,29,42]，之后进一步明确甲状腺毒症的病因。
GD的诊断：
①甲亢诊断确立；
②甲状腺弥漫性肿大，少数病例可以无甲状腺肿大；
③眼睑退缩和其他提示GO的眼征；④皮肤黏液性病变如胫前黏液性水肿或指端粗厚；
⑤第三代方法检测的TRAb阳性。
以上标准中，①②项为诊断必备条件，③④⑤项具备其一，就可诊断为GD。
TRAb是诊断GD首选的血清学检测指标。
在无特异性临床表现、TRAb阴性或TRAb低滴度阳性(<3.50 IU/L)的甲亢患者中，甲状腺ECT显像有助于鉴别是否存在自主功能性甲状腺结节。
妊娠期及哺乳期不能进行核素检查，超声血流检测显示甲状腺上、下动脉均扩张，收缩期PSV加快可协助GD的诊断。
【指南与共识】中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南
《甲亢指南与共识系列解读之三：甲状腺毒症的诊断》
一、甲状腺激素检测及其影响因素
总T4(TT4)和总T3(TT3)包括结合型和游离型T4(FT4)及T3(FT3)。
结合型T4和T3主要与甲状腺素结合球蛋白(TBG)、甲状腺素转运蛋白(TTR)以及白蛋白结合。
FT4和FT3是临床诊断“甲状腺毒症”的主要指标。
甲状腺激素检测常见影响因素包括：生理因素例如年龄、妊娠、季节、肝肾疾病等有关。
二、血清TSH通常是诊断甲状腺毒症最敏感的指标
下丘脑-垂体-甲状腺轴功能正常且未受到干扰时，血清TSH和FT4的对数呈线性反比关系，FT4微小变化会导致血清TSH浓度巨大变化。
血清TSH比FT4更敏感，是甲状腺毒症(除TSH腺瘤和甲状腺激素抵抗所致以外)的一线初筛指标，对亚临床甲状腺毒症的诊断有重要意义。
但在治疗甲亢的最初2~3个月，TSH变化会出现滞后现象。
TSH测定方法已经历了三代发展。目前，广泛使用第三代免疫测定检测法，其功能灵敏度为0.01 mU/L。
三、TRAb在甲状腺毒症病因诊断中的作用
TRAb是诊断GD的主要指标。
TRAb主要有3种抗体亚型，与甲状腺功能相关的抗体包括TSH受体刺激性抗体(TSAb)和阻断性抗体(TBAb)。
TSAb与TSH受体(TSHR)结合，促进甲状腺激素合成、甲状腺滤泡细胞增殖。
95%未经治疗的GD患者TSAb阳性。TSAb激活眼眶成纤维细胞和前脂肪细胞表面TSHR，可致透明质酸合成和脂肪生成增多，引起GO。
TBAb与TSHR结合，阻断TSH对甲状腺滤泡细胞的刺激作用，导致甲状腺功能减退症(甲减)。
目前，TRAb常用检测方法为第三代竞争性受体分析法(TBII)，利用重组人TSHR作为抗原，TRAb单克隆(M22)做为竞争性抗体。
TRAb阳性提示患者体内存在TSHR抗体，但是无法区分TSAb和TBAb。
当甲状腺功能检测提示甲状腺毒症时，通常认为TRAb可能是TSAb。
利用双循环化学发光免疫分析方法测定TSAb，但尚需更多临床证据证明其特异性。
TRAb有助于甲状腺毒症的病因鉴别。
第三代TRAb在GD鉴别诊断中的敏感度和特异度均达90%以上。
值得注意，3%轻度GD患者血TRAb可呈阴性。
TRAb可用于辅助诊断GO，特别是甲状腺功能正常GO。
高滴度血TRAb水平(>8.8 U/L)为GO进展的高危因素。
TRAb还用于抗甲状腺药物(ATDs)治疗停药和预测复发的指标。
四、TPOAb和TgAb在甲状腺毒症病因诊断中的作用
甲状腺自身免疫中3个主要抗原分别为甲状腺球蛋白(Tg)、甲状腺过氧化物酶(TPO)和TSH受体，它们均参与甲状腺激素合成。
TPOAb可与TPO结合而抑制酶活性，并通过抗体依赖性细胞毒作用损伤甲状腺细胞。
TPOAb与甲状腺内淋巴细胞浸润程度显著相关，也与甲状腺超声的低回声程度相关。
甲状腺球蛋白抗体(TgAb)仅有微弱的固定补体作用。
目前TPOAb和TgAb的测定方法是免疫发光法，但不同公司试剂盒甲状腺抗体测定结果的阳性和阴性一致率为54%~84%。
TPOAb和TgAb是反映甲状腺自身免疫异常的指标。
桥本甲状腺炎(HT)患者TPOAb阳性率90%以上，TgAb阳性率60%~80%。
70%~80%GD患者循环中也可检测到TgAb和TPOAb，甚至是高滴度抗体，但不能据此诊断GD。
五、碘131摄取率和ECT在甲状腺毒症病因诊断中的作用
甲状腺碘131摄取率(RAIU)可辅助甲状腺毒症的病因鉴别。
GD可表现摄取能力增强或正常，其高峰往往前移；破坏性甲状腺毒症时RAIU摄取能力降低。
在外源摄入过量甲状腺激素时摄取率几乎接近零。卵巢甲状腺肿患者的颈部摄取率也明显降低。
因此，RAIU可用于甲状腺毒症病因的鉴别，但如果临床表现或TRAb能够直接诊断GD，则无须做RAIU。
甲状腺静态显像(ECT)可评价甲状腺功能状态及位置、大小和形态，计算其重量。
与碘131不同，99mTc不参与甲状腺激素合成，仅反映钠碘转运体(NIS)表达与功能，不受RAIU的影响，可在RAIU完成后进行。
甲亢时为甲状腺影像明显增浓，破坏性甲状腺毒症时甲状腺影像明显减淡[17]。
根据ECT显像，甲状腺结节可分为高功能(热结节)、功能正常(温结节)和低功能(冷或凉结节)。
ECT是甲状腺毒症病因鉴别诊断中的一个重要手段，还有助于鉴别结节的功能和发现异位甲状腺[45]。妊娠期及哺乳期禁用RAIU和ECT检查。
六、甲状腺超声在甲状腺毒症病因诊断中的作用
甲状腺超声是甲状腺影像检查最主要手段，在甲状腺毒症患者初始检查中，甲状腺超声有助于确定甲状腺毒症的病因和伴随的甲状腺结节及其性质。
对于TRAb阴性者，如果患者不能进行RAIU或ECT检查，则应用甲状腺超声检测甲状腺血流对于病因诊断具有重要辅助价值。
未经治疗的GD患者甲状腺上、下动脉均扩张，收缩期峰血流速度(PSV)加快，可达50~120 cm/s[1]。而破坏性甲状腺炎时，PSV均明显减少。
国外研究及meta分析显示，超声对甲状腺毒症的鉴别诊断敏感度为84%~92%，特异度为83.7%~93%。
七、功能试验在甲状腺毒症病因诊断中的作用
由于敏感性血清TSH检测技术的应用，目前很少通过功能试验进行甲状腺毒症的病因诊断。
促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验是评价下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的重要方法，主要用于TSH不适当分泌综合征病因的鉴别。
分泌TSH的垂体腺瘤患者TSH不能被TRH兴奋，甲状腺激素抵抗综合征(RTH)患者TRH刺激后TSH峰值显著升高。
T3抑制试验不仅可用于诊断甲亢，也可用于TSH不适当分泌综合征的鉴别[58]。老年人或冠心病患者不宜进行此试验。
八、GD的诊断
首先根据病史、临床表现，结合FT4、FT3和TSH水平确定是否存在甲状腺毒症[1,15,29,42]，之后进一步明确甲状腺毒症的病因。
GD的诊断：
①甲亢诊断确立；
②甲状腺弥漫性肿大，少数病例可以无甲状腺肿大；
③眼睑退缩和其他提示GO的眼征；④皮肤黏液性病变如胫前黏液性水肿或指端粗厚；
⑤第三代方法检测的TRAb阳性。
以上标准中，①②项为诊断必备条件，③④⑤项具备其一，就可诊断为GD。
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在无特异性临床表现、TRAb阴性或TRAb低滴度阳性(<3.50 IU/L)的甲亢患者中，甲状腺ECT显像有助于鉴别是否存在自主功能性甲状腺结节。
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#金刚经# 第七品 无得无说分
【经文】须菩提。于意云何。如来得阿耨多罗三藐三菩提耶。如来有所说法耶。须菩提言。如我解佛所说义。无有定法名阿耨多罗三藐三菩提、亦无有定法如来可说。何以故？如来所说法，皆不可取不可说。非法非非法。所以者何。一切贤圣，皆以无为法而有差别。
【译文】“须菩提，我再问你，我已修得至高无上的平等觉悟而成佛了吗？我说过法吗？”须菩提说：“如按我对佛所说意思的理解，本来就没有至高无上、大彻大悟大智慧 之法，您也没有给我们讲过什么固定的法。”“为何这样说呢？”“您所说的法，都不能固持，不能用语言来表达，既不是法，又不是非法。”“为什么会这样 呢？”“因为所有的圣贤都认为没有固定的法，只有各人理解不同而存在差别的法。
【经文】须菩提。于意云何。如来得阿耨多罗三藐三菩提耶。如来有所说法耶。须菩提言。如我解佛所说义。无有定法名阿耨多罗三藐三菩提、亦无有定法如来可说。何以故？如来所说法，皆不可取不可说。非法非非法。所以者何。一切贤圣，皆以无为法而有差别。
【译文】“须菩提，我再问你，我已修得至高无上的平等觉悟而成佛了吗？我说过法吗？”须菩提说：“如按我对佛所说意思的理解，本来就没有至高无上、大彻大悟大智慧 之法，您也没有给我们讲过什么固定的法。”“为何这样说呢？”“您所说的法，都不能固持，不能用语言来表达，既不是法，又不是非法。”“为什么会这样 呢？”“因为所有的圣贤都认为没有固定的法，只有各人理解不同而存在差别的法。
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