遇到一个40岁的女病人，心房颤动，来的时候哭喊着进的诊室，一直说心慌的的要命。
病人是个农村妇女，丈夫在外打工，自己在家带孩子，重点是带三个孩子，最大的已经19岁，小的才一岁。
我非常惊讶，忍不住问她，为什么要生这么多孩子呢？你自己身体又不好，而且养育三个孩子一定很辛苦吧。
她说，老大不争气，上学的时候天天逃课，上完初中就出去混了，去年抢劫给抓派出所去了。
老二，也是个坏痞子，现在在学校一天到晚跟一帮小痞子玩，也不学好。
就想着再生一个，万一这个孩子有出息呢。
反正生个孩子就是添双筷子的事，怎么都能喂大。
跟她谈病情的时候，说什么她也听不懂，我说了一堆又是转复窦律，又是控制心室率，她一脸茫然。
只是一边哭一边说，她身上就带200块钱，她命苦，求求医生可怜她，给她开点便宜药。
扶贫先扶志,扶贫必扶智，这句话说的真是一点没错。
病人是个农村妇女，丈夫在外打工，自己在家带孩子，重点是带三个孩子，最大的已经19岁，小的才一岁。
我非常惊讶，忍不住问她，为什么要生这么多孩子呢？你自己身体又不好，而且养育三个孩子一定很辛苦吧。
她说，老大不争气，上学的时候天天逃课，上完初中就出去混了，去年抢劫给抓派出所去了。
老二，也是个坏痞子，现在在学校一天到晚跟一帮小痞子玩，也不学好。
就想着再生一个，万一这个孩子有出息呢。
反正生个孩子就是添双筷子的事，怎么都能喂大。
跟她谈病情的时候，说什么她也听不懂，我说了一堆又是转复窦律，又是控制心室率，她一脸茫然。
只是一边哭一边说，她身上就带200块钱，她命苦，求求医生可怜她，给她开点便宜药。
扶贫先扶志,扶贫必扶智，这句话说的真是一点没错。
#无文案又一天# 我国房颤指南最新——用药
一、房颤抗凝治疗
1⃣️华法林
华法林起始剂量为2.0~3.0mg/天，2~4天 起效，多数患者在5~7天达治疗高峰，因此在开始治疗时应每周监测国际标准化比值（INR）1~2次，抗凝强度稳定后（连续3次INR均在监测窗内），每月复查1~2次。
INR为2.00~3.00时华法林剂量不变；
当INR为1.51~1.99时，将每周总剂量增加10%；
当INR<1.50时，将每周总剂量增加15%；
当INR为3.01~4.00时，将每周总剂量减少10%；
当INR为4.00~4.99时，建议先暂停1天，再将每周总剂量减少10%；
当INR为5.00~8.99时，建议暂停华法林至INR下降到目标范围后，再启动华法林抗凝，并将每周总剂量减少15%。
2⃣️新型口服抗凝药（NOAC）
目前NOAC包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯及直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班与艾多沙班。对脑卒中或体循环栓塞的预防作用不劣于华法林。相比之下，NOAC具有良好的有效性和安全性，使用过程中无需常规监测凝血功能。且相比华法林，患者服用NOAC的依从性更好，停药率更低。
3️⃣抗血小板药物
抗血小板药物预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性远不如抗凝药物，抗血小板治疗，尤其是双联抗血小板治疗可增加出血风险。新的抗血小板药物（替格瑞洛和普拉格雷）预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性和安全性未经系统的临床研究评估。
不推荐单一抗血小板治疗用于房颤患者血栓栓塞的预防，在旧版的指南中也未提及抗血小板药物。
二、心室率用药
长时间房颤伴快速心室率也可引起血流动力学不稳定或心动过速性心肌病。⚠️心室率的控制是房颤管理的重要环节。
包括β受体阻滞剂、洋地黄类、钙通道阻滞剂，其他抗心律失常药物（AAD，如胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔等）也具有一定的控制心室率的作用。（药物选择酌情）
图1心房颤动患者心室率控制常见药物、剂量及禁忌证
三、转复并维持窦律
节律、心室率控制是改善房颤两项主要治疗，节律控制是指恢复并维持窦律，以改善症状及预后。复律存在血栓栓塞的风险，故复律前应充分评估血栓栓塞风险，如风险高者复律前应规范抗凝。
目前用于复律的药是Ⅰc类（普罗帕酮）和Ⅲ类AAD（如胺碘酮、伊布利特、多非 利特、尼非卡兰），可通过减慢传导速度及/或延长有效不应期以终止折返激动达到复律的目的。
♂️无器质性心脏病——可静脉应用普罗帕酮、伊布利特和尼非卡兰复律。多非利特也可用于新发房颤的复律治疗。上述药物无效或出现不良反应时，可选择静脉应用胺碘酮。
♀️器质性心脏病——应根据基础病的程度选用药物。➡️中度器质性心脏病患者可以选择静脉伊布利特。➡️尼非卡兰可用于轻度心衰患者（NYHA心功能Ⅰ或Ⅱ级），包括缺血性心脏病患者，但要除外伴有低血压或QT间期延长的患者。➡️伴有严重器质性心脏病、心衰以及缺血性心脏病患者应选择静脉胺碘酮。
⚠️⚠️大多数阵发性或持续性房颤患者，恢复窦律后房颤复发风险仍然很大。有针对性地改变生活方式、控制心血管危险因素及使用AAD可减少房颤复发频率、缩短房颤持续时间。在早期诊断为房颤的患者中，节律控制比室率控制可更好的降低心血管不良事件。选用AAD进行节律控制时，首先应考虑药物的安全性，其次是有效性，
图2为用于药物复律的抗心律失常药物
图3为用于复律后窦性心律维持的抗心律失常药物
一、房颤抗凝治疗
1⃣️华法林
华法林起始剂量为2.0~3.0mg/天，2~4天 起效，多数患者在5~7天达治疗高峰，因此在开始治疗时应每周监测国际标准化比值（INR）1~2次，抗凝强度稳定后（连续3次INR均在监测窗内），每月复查1~2次。
INR为2.00~3.00时华法林剂量不变；
当INR为1.51~1.99时，将每周总剂量增加10%；
当INR<1.50时，将每周总剂量增加15%；
当INR为3.01~4.00时，将每周总剂量减少10%；
当INR为4.00~4.99时，建议先暂停1天，再将每周总剂量减少10%；
当INR为5.00~8.99时，建议暂停华法林至INR下降到目标范围后，再启动华法林抗凝，并将每周总剂量减少15%。
2⃣️新型口服抗凝药（NOAC）
目前NOAC包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯及直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班与艾多沙班。对脑卒中或体循环栓塞的预防作用不劣于华法林。相比之下，NOAC具有良好的有效性和安全性，使用过程中无需常规监测凝血功能。且相比华法林，患者服用NOAC的依从性更好，停药率更低。
3️⃣抗血小板药物
抗血小板药物预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性远不如抗凝药物，抗血小板治疗，尤其是双联抗血小板治疗可增加出血风险。新的抗血小板药物（替格瑞洛和普拉格雷）预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性和安全性未经系统的临床研究评估。
不推荐单一抗血小板治疗用于房颤患者血栓栓塞的预防，在旧版的指南中也未提及抗血小板药物。
二、心室率用药
长时间房颤伴快速心室率也可引起血流动力学不稳定或心动过速性心肌病。⚠️心室率的控制是房颤管理的重要环节。
包括β受体阻滞剂、洋地黄类、钙通道阻滞剂，其他抗心律失常药物（AAD，如胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔等）也具有一定的控制心室率的作用。（药物选择酌情）
图1心房颤动患者心室率控制常见药物、剂量及禁忌证
三、转复并维持窦律
节律、心室率控制是改善房颤两项主要治疗，节律控制是指恢复并维持窦律，以改善症状及预后。复律存在血栓栓塞的风险，故复律前应充分评估血栓栓塞风险，如风险高者复律前应规范抗凝。
目前用于复律的药是Ⅰc类（普罗帕酮）和Ⅲ类AAD（如胺碘酮、伊布利特、多非 利特、尼非卡兰），可通过减慢传导速度及/或延长有效不应期以终止折返激动达到复律的目的。
♂️无器质性心脏病——可静脉应用普罗帕酮、伊布利特和尼非卡兰复律。多非利特也可用于新发房颤的复律治疗。上述药物无效或出现不良反应时，可选择静脉应用胺碘酮。
♀️器质性心脏病——应根据基础病的程度选用药物。➡️中度器质性心脏病患者可以选择静脉伊布利特。➡️尼非卡兰可用于轻度心衰患者（NYHA心功能Ⅰ或Ⅱ级），包括缺血性心脏病患者，但要除外伴有低血压或QT间期延长的患者。➡️伴有严重器质性心脏病、心衰以及缺血性心脏病患者应选择静脉胺碘酮。
⚠️⚠️大多数阵发性或持续性房颤患者，恢复窦律后房颤复发风险仍然很大。有针对性地改变生活方式、控制心血管危险因素及使用AAD可减少房颤复发频率、缩短房颤持续时间。在早期诊断为房颤的患者中，节律控制比室率控制可更好的降低心血管不良事件。选用AAD进行节律控制时，首先应考虑药物的安全性，其次是有效性，
图2为用于药物复律的抗心律失常药物
图3为用于复律后窦性心律维持的抗心律失常药物
第五台是一台持续性房颤，房扑，患者50岁，我是在社区门诊发现他的心电图，费了好大劲才找到他的电话，打通电话后他告诉我刚刚从北京友谊医院出院，我问他有无具体症状，他说有心悸，气短，在友谊住了一周多刚刚出院，我约他晚上我夜班来看，发现他已经出现心脏扩大，心功能不全，在友谊至少药物保守治疗好转后就出院了，我问他有没有医生建议他手术？他说没有，我告诉他，像他这么年轻，房颤或房扑发作时间不清的，但是已经出现心功能不全，最新ESC房颤指南是做IB类推荐导管消融治疗，虽然有一定的复发风险，但是还是要尝试复律，心功能才能改善，扩大的心肌才能够逆转，经过耐心解释后患者最终同意手术。常规肺静脉隔离，后房BOX，二尖瓣峡部，心耳根部，间隔部，左房碎裂电位，三尖瓣峡部，仍未复律，最后决定电复律！转窦后继续口服胺碘酮6个月。继续观察，目前患者还不错 https://t.cn/RI7nYAL
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