以现有技术，很难想象对40岁以下没有吸烟史的年轻人，也就是患者所属的人群，做肺癌筛查

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#37岁从确诊肺癌到去世仅2周#
这个事情之前在微信里有很多转发，是一篇题为《我妻之死》的文章，作者为逝者丈夫，对妻子诊疗过程提出诸多质疑。这篇仅根据微信原文里提到的情况，分析不吸烟的人出现肺癌，以及相关诊疗里的一些专业问题。

大致情况是加拿大37岁年轻华人女性，从不吸烟，身体也很健康，2023年10月开始不舒服，主要是肠胃问题，吃了些药没好转。11月7号被告知癌症血液标记物筛查结果很高，建议复查。之后病情恶化，两次去急诊。

11月17日确诊癌症且是晚期，11月20日告知是肺腺癌，21日在基因检测结果没出来前开始吃EGFR突变靶向药，不幸28日基因检测结果显示是EGFR外显子20插入突变，原靶向药无效。此时医生告知该突变没有靶向药，建议接受临终关怀，次日，患者丈夫根据查阅的资料向医生指出EGFR外显子20插入突变有靶向药。但医生说加拿大没有。但第二天，11月30日，患者不幸病重去世。

患者丈夫提出了对医疗过程的一些质疑，例如患者8月做面部手术，9月体检，两次都有做身体检查，医生却没发现异常；17日确诊，因双休日缘故，20日才给治疗方案；28日查出之前猜测的突变不对，医生马上建议临终关怀。

在这些质疑中，唯一让我觉得医生做法有误，也很意外的是基因检测结果出来后说没有靶向药以及加拿大没药，不过这或许也不会改变什么。下面仔细分析。

关于患者的癌症。

30多岁从来没吸过烟的女性突然查出来肺癌晚期，这让很多人诧异。从后来的检查结果看，她不幸碰上了如今发病率越来越高的一种肺癌：从未吸烟人群的非小细胞肺癌。肺癌有两大类：小细胞肺癌与非小细胞肺癌。患者得的肺腺癌是非小细胞肺癌下的一个类型（另一种为鳞癌）。非小细胞肺癌占所有肺癌的85%，其中肺腺癌能占到六七成。

无论是哪个亚型的肺癌，烟草都是首要肇事者，但不吸烟的人也可能得肺癌。如果把不吸烟的肺癌患者单独列出来，会是全球第五大癌症，需要引起重视。这类肺癌还有非常明确的特点：绝大多数都是肺腺癌。

中国女性在内的亚裔女性需要特别注意肺癌风险，因为不吸烟的东亚裔女性，患肺癌的风险更大。实际上在中国，女性肺癌患者里只有13%吸烟，绝大多数都是属于非烟草导致的肺癌。在美国，2019年确诊肺癌的患者里，55%的亚裔女性不吸烟。族裔和性别（不考虑族裔，不吸烟人群里女性肺癌风险是男性两倍）两个因素都会影响不吸烟群体的肺癌风险，而亚裔女性是最高风险。

患者另一个令人惊讶的地方是她很年轻，37岁。如果看普遍确诊年龄，吸烟与不吸烟的肺癌患者类似，前者中位确诊年龄65岁，后者67岁。即无论是否吸烟，绝大部分肺癌患者都是60岁以上老人。但如果看极端情况，就是非常年轻的患者，40岁以下的肺癌患者，有研究显示约七成是不吸烟。

把上述族裔、性别、癌症类型、年龄代入，会发现这位不幸患癌的患者实在是太符合所患癌症典型情况了：从未吸烟的亚裔年轻，确诊肺腺癌。

既然“典型”，很多人可能会想：患者有没有机会早点发现癌症，或者说医生能不能早点确诊呢？像患者丈夫对8月面部手术与9月体检没发现异常就很难理解。

但患者做的小手术与常规体检，本身不是筛查肺癌的有效方式。像是体检的常规项目，血压血脂血糖等，是针对常见代谢疾病，少数癌症比如乳腺癌、结肠癌有筛查方法。可对于健康年轻人，并没有有效的肺癌筛查方法。而且患者10月才出现症状，之前检查的时候她也没有身体问题可以向医生表述，医生也不可能想到去做进一步的癌症检测。

有人可能会疑惑，不是有低剂量螺旋CT筛查肺癌的吗？确实有，但那是针对肺癌高危人群，参考美国的标准是戒烟不到15年，年龄50-80，吸烟20包年——每年吸烟包数x年份，比如每天一包，吸了20年，或是每天两包，吸了10年，都是20包年。

是否可以扩展到其他人群呢？既然不吸烟的亚裔女性患肺癌风险更高，为什么不针对她们也做肺癌筛查呢？

因为低危人群里做筛查，效率与有效性非常低。尽管不吸烟的亚裔女性患肺癌风险比其他不吸烟的人群更高，相比吸烟这样的高危人群，她们的癌症风险仍然低很多。这位患者虽然符合了不吸烟的肺癌患者的各个特征，但这种“典型”放在肺癌患者群体里是极少数。美国肿瘤学会2019年的数据，55岁以下肺癌患者不到10%，45岁以下更是不到2%（图1）。以现有技术，很难想象对40岁以下没有吸烟史的年轻人，也就是患者所属的人群，做肺癌筛查会有效。

低剂量螺旋CT尽管是低剂量，仍然有辐射，大概是1.6-2.4毫西弗，普通人一年接受背景辐射大概是2-3毫西弗。年龄越低，此类辐射成像带来的远期风险（引发肿瘤）就更不能忽视。

对于50岁以上有严重吸烟史的人，每年做一次肺癌筛查，即便大规模实行可能导致一些辐射引发的癌症，筛查到的肺癌以及早发现带来的早治疗收益，应该会大于辐射引发癌症的伤害。但如果把这种筛查推广到30多岁的普通年轻人，在社会层面造成的伤害可能会远远大于收益。因此，这位患者的癌症以现有科学认知与水平，非常遗憾，真的没有标准有效的办法去早发现。

从一些40岁以下年轻肺癌患者研究来看，很多都是偶然发现，比如有呼吸道感染、外伤，做成像检查时看到原来有肺癌。这当然不理想，如果以后可以进一步在该人群里区分出高危因素，也就是进一步做风险分层，或许能为部分年轻人提供有意义的筛查，但这不是短期内可实现的，更别说当下。

患者不仅人群特征很典型，初始症状也很典型。根据年轻肺癌患者与老年肺癌患者——也可以视作“正常”肺癌患者的症状表现，年轻患者有呼吸局促的比例更低（42%，老年患者是55%），非特异症状的比例更高，像这位患者表现出的胃肠道症状，年轻肺癌患者里的发生率是44%，老年患者是31.3%。

这种典型年轻人症状背后是一个危险的信号：年轻肺癌患者确诊时更有可能是晚期，癌症侵袭其它器官导致了更多的非特异性症状。其实不论年龄，大部分肺癌确诊都在晚期，美国非小细胞肺癌大约40%确诊在四期，即1-4期分期的最晚期，小细胞肺癌该比例更高，能到三分之二。这是因为早期肺癌没有明显症状，而年轻患者更是容易忽略，像是呼吸局促，可能觉得只是过敏或是哮喘——绝大部分情况或许确实如此，但对于极少数不幸是肺癌的人来说，这就会导致确诊延误，在疾病发展到较晚时才发觉。

晚期肺癌治疗方法以及预后都比较有限。那位年轻华人女性，她确诊时就是晚期，应该是四期肺腺癌。这意味着癌症已经扩散到肺部以外的地方，此时手术一般认为没有意义，因为癌细胞不是集中在一个位置，不可能有效切除。治疗选择就是靶向药、免疫治疗、化疗三种，而基因检测是合理选择治疗方法的必要条件。

这位患者的丈夫觉得17日确诊，却要过了双休日才给出治疗方案，是浪费了两天。家属焦急的心理可以理解，但从实际角度，确定治疗方案很难一确诊就给出。像前面提到的靶向药、免疫治疗、化疗三种选择，不是随便哪种都能上，如果没有特定的基因突变，没法用靶向药，如果存在适用于靶向药的基因突变，免疫治疗效果往往不好。这种互斥性意味着患者往往要等基因检测结果，才能确定治疗方案。

是否可以不管三七二十一先上化疗呢？仍然需要考虑化疗的副作用。晚期肿瘤患者不仅需要考虑什么药对肿瘤有效，还要考虑患者身体能承受的治疗强度。如果化疗后患者身体虚弱，后续想换别的治疗也未必可行。从描述看，患者此时是急症住院，医生后来盲试靶向药已经是对患者身体不断恶化的妥协。周末的焦急等待对患者以及家属的情绪照顾上可能有问题，但从医学选择上很难指责。

再到盲试EGFR靶向药，不吸烟的东亚女性肺癌患者里EGFR突变尤其多，比例可以到6-7成。而这里面超过85%属于外显子19缺失和L858R点突变。这两种突变可以用EGFR激酶抑制剂治疗，也就是常说的EGFR靶向药。医生很可能是考虑东亚女性里这类突变的比例非常高，做了盲试的决定。

其实如果患者情况比较稳定，等待基因检测结果是更稳妥的选择，这也是为什么我猜测这是因为患者情况不好而做出的妥协。我们当然希望癌症治疗能基于证据，可实在难以或来不及获得证据，有根据的猜测（educated guess）也没错。

基因检测结果不到两周就出来了（确诊17号，基因结果出来28号），这非常快。哈佛附属医院之一MGH负责做肿瘤基因检测的人去年一个采访说那里周转压缩到两周以内，多伦多大学有篇论文说用院内优化的检测流程，把中位周转压缩到3天。之所以那么快，一是院内自己做，节约样本转运时间，还有是检测顺序做优化，先测一些最有可能的变异，再测其它，这样有部分患者第一阶段就能确定了，压缩了周转时间。

可患者的基因检测出来并不慢，而且测出来是罕见的EGFR外显子20插入突变，不确定用那篇论文的方法，这种罕见的突变能否也被加速。

测序结果出来后，是我认为在整个治疗过程里唯一有问题的地方：医生告知说没有靶向药。患者丈夫在网上检索找到有两个靶向药mobocertinib和amivantamab（简称m药和a药）。他找到的是对的。外显子20插入突变肺癌对前面提到的EGFR激酶抑制剂不敏感，但不同于一般EGFR靶向药，2021年上述m药与a药都被FDA加速批准，用于治疗化疗后进展的外显子20插入突变肺癌。

不过2023年10月，m药由于后续试验显示疗效不佳，已经要撤市。但a药在2022年4月就被加拿大医疗监管部门批准。作为患者的肿瘤科医生，告知患者及其家属没有靶向药非常令人诧异。就算肺癌靶向药比较多，肿瘤医生也未必全部清楚，这可不是饭馆里随便碰上个路人甲问你XX肿瘤有没有药的突击抽查，而是拿到患者基因检测结果后，再和患者、患者家属的沟通，怎么能给出这种患者家属一上网就证伪的信息呢？这显然会影响患者家属对医生的信任。

而且患者丈夫查了两个药给医生看，回复说加拿大没有也不对，加拿大批准了的，怎么叫没有呢？唯一值得商榷的是加拿大批准的a药适用情况是用化疗时或用了化疗后进展，也就是所谓的二线治疗。可是a药联合化疗一线治疗，也就是一开始就上a药，3期临床试验结果是2023年10月21号发表在《新英格兰医学杂志》上。

这个医生花个十几分钟做文献检索应该就能发现，第一，加拿大有治疗外显子20插入突变肺癌的靶向药，第二，这个靶向药在一线治疗里最新的临床试验数据显示有效。

有读者和我说加拿大各省医保不一样，有的药可能在那个省没有或不报销。有此可能，只是理论上来说没有基因检测结果，靶向药都不会报销。既然能盲试靶向药，医生似乎没有看医保下药。另外，至少微信原文里，医生说的是这个突变没药，不是当地没药这些操作上的困难。

因为化疗在外显子20插入突变肺癌里治疗效果不好，近几年的文献也有提到应该鼓励患者通过临床试验等方式，尝试a药这类靶向药。

尽管告知没有靶向药有争议，但对最终的治疗结局应该没影响。患者的病情飞快进展，即便是针对性的靶向药，起效仍然要时间，有些人身体状况可能也不适合用药。

靶向药、免疫治疗带来很多治疗改善，但美国四期非小细胞肺癌的5年生存率仍然只有9%。这是群体数据，到个体，有的确诊后可能可以存活几个月几年，但有的可能只有几周甚至更短，25-30%的晚期肺癌患者确诊后生存时间不到3个月。

这位患者非常不幸，疾病进展快。因此，虽然医生说没有靶向药不对，但建议不再继续治疗，转为临终关怀，可能也是对患者最好的选择。

当然，中西方对生死价值判断、家属在医疗决策里的地位等文化冲突，很难说医生都考虑周到，只是也没有太多可以指责的地方，包括加拿大整体医疗的方式方法。
再完善的医疗体系，再先进的治疗方案也不可能救下所有人，同时，再糟糕的医疗也不会“杀死”所有人，这是疾病与人的异质性决定的。

看到原本健康的年轻人能如此快地被癌症夺去生命，对我们又能有什么启示呢？

最重要的一点倒是不要被吓得惶惶不可终日。健康年轻人得肺癌的概率还是很低，在庞大的人口基数上，小概率事件也会发生，可作为个人，真没必要因为听到看到的小概率事件而恐慌。

面对亚裔尤其是亚裔女性发生非吸烟导致的肺癌风险更高的现实，我们不能改变自己的族裔背景，但一些研究提示了多个我们可以去改变潜在环境风险因素。二手烟可以导致肺癌，因此，在个人不使用烟草外，我们也应该致力于营造零烟草环境。
在美国，氡是烟草外第二大的导致肺癌的环境因素。一般来说，地下室更有可能出现氡气富集，搬新家时需要考虑检测。

空气污染也是肺癌的潜在环境风险因子，亚裔传统烹饪的高温煎炸容易导致室内空气污染，很可能也是不吸烟的亚裔女性肺癌风险更高的原因之一。倒不是说大家应该天天吃白人饭，可确实该注意室内空气质量。

最后，《我妻之死》作者的争议我不评价，毕竟很多事我没法核实，反正人在做天在看。

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