【问题4】该患者临床表现及影像学检查均提示右股骨远端肿瘤，骨巨细胞瘤可能性大。但骨肿瘤的诊断必须遵循临床-影像-病理三结合的原则，因此有必要获取肿瘤组织行病理检查以明确诊断。
该患者穿刺病理报告：梭形细胞密集，少量多核巨细胞，结合临床及影像学检查，诊断考虑右股骨骨巨细胞瘤。
知识点
骨巨细胞瘤的组织病理学表现
大体观：肿瘤组织为实性，呈褐黄色，质软脆，常伴有出血、囊性变和坏死。
镜下观：巨细胞瘤的组织学特征是具有双重成分：一种成分是单核基质细胞，即肿瘤细胞，其为巨细胞瘤的特征性成分；另一种成分是巨细胞，常均匀散布在整个肿瘤细胞间。
【问题5】骨巨细胞瘤的诊断除了临床、影像学和病理三结合确诊外，在治疗前还需进一步临床分期，对于选择治疗方法、判断疗效和预后有重要作用。
目前临床上最常用的分期有Enneking 分期和X 线片上的Campanacci 分期。
1.Enneking 分期1977 年Enneking 首次提出了骨与软组织肿瘤的分期系统，1980 年被美国癌症联合会和骨肿瘤协会正式采用，现在已经被广泛应用于临床。
知识点
骨巨细胞瘤的Enneking 分期标准
Enneking 良性骨肿瘤的分期为：1 期，潜隐性；2 期，活动性；3 期，侵袭性。1 期肿瘤为囊内病变，通常无症状，常偶尔发现。X 线片示病变周边有硬化的反应骨，边界清楚、完好，无骨皮质破坏或膨胀。此肿瘤因不影响骨的强度，不需治疗，症状常自行消失。2 期肿瘤也为囊内病变，但生长活跃，其边界较清楚，骨皮质膨胀、变薄，病灶周围反应骨非常薄。需行扩大的刮除术治疗。3 期肿瘤为囊外病变，无论在X 线片还是临床上均表现出明显的侵袭性，常穿破周边反应骨甚至骨皮质。MRI 上可出现软组织包块。其治疗包括扩大刮除术、边缘切除术甚至广泛切除术，但常出现局部的复发。
2.Campanacci 分期Campanacci 分期由Campanacci 于1987 年提出，目前是骨巨细胞瘤影像学分期重要标准，并被临床医师广泛采用。
知识点
骨巨细胞瘤的Campanacci 分期标准
Ⅰ期病灶边界清晰，四周有硬化带环绕，基本无骨皮质受累。
Ⅱ期肿瘤有明显的边界，无骨硬化，皮质骨变薄与膨胀。
Ⅲ期肿瘤边界不清，有皮质骨破坏，软组织侵袭。
随着分级的增高，骨巨细胞瘤的侵袭性不断增加，骨皮质及软组织侵袭程度不断加重，其手术复发率亦增高。
骨巨细胞瘤的Enneking 分期和Campanacci 分期均对临床有重要的指导意义。因此，应当从骨巨细胞瘤的生物学行为上全方位评估，包括生长情况、肿瘤大小、范围、临床过程、病理学所见、影像学表现（如肿瘤大小、皮质骨完整与否、软组织侵犯等）、有无复发与转移等，如此方能作出较为符合临床实际的判断，从而确定个体化的治疗方法。
该患者骨巨细胞瘤分期，Enneking 分期为3 期，Campanacci 分期为Ⅱ期。
【问题6】患者诊断右股骨远端骨巨细胞瘤（Enneking 3 期），治疗上如何选择？
骨巨细胞瘤的治疗中首先应该明确诊断、分期等因素，同时也要考虑患者的年龄、身体一般状况、功能要求等方面，治疗方法首选手术治疗。
思路1：手术治疗。
手术治疗仍为骨巨细胞瘤首选的治疗方法，术式较多，具体手术方式选择取决于患者的临床分期与病变程度等方面，目前临床上对骨巨细胞瘤治疗方法的选择还未能统一。手术方式可以分为囊内切除和节段性切除两大术式。
1.囊内切除术适用于大多数初发的骨巨细胞瘤病例，具体方式是开窗显露瘤腔，尽量用刮匙刮净肿瘤组织，瘤腔填充可选用植骨、骨水泥或两者并用。术中配合采用物理、化学方法灭活，以达到扩大的外科边界，从而降低复发率，具体方法有以下几种：
（1）冷冻治疗：冷冻治疗是利用低温杀灭搔刮未能完全去除的残余肿瘤细胞，临床可采用的冷冻方法一般有接触冷冻、插入冷冻、液氮直接喷冻以及液氮通过漏斗直接灌入冷冻等4 种。但由于冷冻温度与坏死深度难以控制，通常也会带来如感染、软组织坏死、肿瘤恶变、骨折、影响关节功能等并发症。
（2）化学烧灼：化学药物烧灼疗法是在经搔刮的骨巨细胞瘤的瘤腔壁部用化学物质进行灭活，目的是杀灭刮除术后残留的肿瘤细胞，常用于化学灭活的有酒精、苯酚、过氧化氢、氯化锌等。
（3）高速磨钻：应用高速磨钻能磨平瘤腔表面凸出的骨嵴，从而去除骨嵴间残留的肿瘤细胞，虽然仍为病灶内手术，但扩大了手术切除的范围，可以达到边缘切除的效果，从而降低了复发率。
（4）骨水泥填充：常规囊内切除肿瘤后，瘤腔填充可选用自体骨或异体骨移植，其优点是植骨重建后，可以达到生物性重建，关节功能影响小。但单纯植骨局部复发率高，另外术后随访过程中植骨吸收与肿瘤局部复发较难鉴别。骨水泥既可充填缺损，又能利用其聚合热杀伤残存的肿瘤细胞，而且即刻稳定，便于患者早期康复锻炼，同时影像学上能较早发现复发的透亮带。近年来，此方法已较广泛应用于骨巨细胞瘤瘤腔的填充，但由于其是非生物性重建，有患者出现晚期骨折以及关节退行性变。有学者采用近关节面处进行薄层植骨，然后植骨床上再填充骨水泥，以期保证关节功能，疗效尚待进一步评价。
2.节段性切除当肿瘤侵犯大部分骨端、关节面已塌陷等情况下，考虑行节段切除术。节段性切除多需要功能重建，往往给患者造成一定的功能障碍，而且并发症发生率高，需严格选择适应证。单纯的节段性切除仅应用于那些切除后对功能影响轻微部位的肿瘤，如腓骨上段、桡骨远端、髂骨翼等部位的骨巨细胞瘤，局部切除肿瘤后不必行重建术。节段性切除并进行功能重建适用于那些位于重要关节，且肿瘤破坏又非常广泛者或肿瘤复发且范围广泛不适于再局部刮除者，术后需要重建关节以恢复肢体功能。功能重建手术主要有关节切除融合术、异体半关节或大段异体骨移植术，以及人工关节置换术等。
（1）关节切除融合术：目前已较少采用。肿瘤切除术后行膝关节融合术最常用的是髓内钉，膝关节融合术的并发症发生率较高，包括肿瘤复发、腓总神经麻痹、切口不愈合、血栓性静脉炎等。
（2）异体半关节或大段异体骨移植术：异体半关节移植术即用异体半关节替代截除的的瘤段。骨软骨排斥反应较小，受体基本可以接受。但此方法术后关节活动度欠佳，且容易发生远期骨折塌陷、感染等并发症。
（3）人工关节置换术：当肿瘤侵及股骨或胫骨的关节面；关节面无法保留；伴有病理性骨折或肿瘤复发且范围广泛不适于再局部刮除者，可选用瘤段切除加人工关节置换术。术后可取得比较好的功能效果。但因骨巨细胞瘤多发生于中青年，肿瘤为良性侵袭性，患者存活期长，而肿瘤型人工关节使用年限有限，远期的假体松动及机械问题常需行翻修手术，且术后假体感染发生率高，处理困难，因此选用此方法治疗骨巨细胞瘤应尤为慎重。
思路2：非手术治疗。
近年来，骨巨细胞瘤的药物治疗方面逐渐受到关注，用以治疗的两类药物分别是二磷酸盐类药物和迪诺塞麦，但仍仅作为辅助治疗方案，而且尚未得到广泛认可。二磷酸盐药物据报道可以减少肿瘤复发，迪诺塞麦对部分复发并且无法手术切除者有较好的控制病情作用。
知识点
骨巨细胞瘤的治疗
1.治疗目的：切除肿瘤，防止复发，尽可能保留肢体功能。
2.肿瘤较小者（瘤体截面积小于50%相对应的骨截面积）可行刮除、灭活、植骨或骨水泥填充术。
3.肿瘤较大者（瘤体截面积大于50%相对应的骨截面积）、复发性骨巨细胞瘤、合并病理性骨折、肿瘤破坏骨关节无法保留时，可行肿瘤边缘切除、异体骨关节移植内固定术或肿瘤人工关节置换术。
4.化疗无明显效果，放疗有肉瘤变的报道，应慎用。
5.药物治疗的疗效尚待证实。
该患者经积极术前准备后，行右股骨远端骨巨细胞瘤刮除、灭活，自体髂骨植骨、骨水泥填充，钢板螺钉内固定术。术后病理证实为骨巨细胞瘤。
【诊疗流程】
该患者穿刺病理报告：梭形细胞密集，少量多核巨细胞，结合临床及影像学检查，诊断考虑右股骨骨巨细胞瘤。
知识点
骨巨细胞瘤的组织病理学表现
大体观：肿瘤组织为实性，呈褐黄色，质软脆，常伴有出血、囊性变和坏死。
镜下观：巨细胞瘤的组织学特征是具有双重成分：一种成分是单核基质细胞，即肿瘤细胞，其为巨细胞瘤的特征性成分；另一种成分是巨细胞，常均匀散布在整个肿瘤细胞间。
【问题5】骨巨细胞瘤的诊断除了临床、影像学和病理三结合确诊外，在治疗前还需进一步临床分期，对于选择治疗方法、判断疗效和预后有重要作用。
目前临床上最常用的分期有Enneking 分期和X 线片上的Campanacci 分期。
1.Enneking 分期1977 年Enneking 首次提出了骨与软组织肿瘤的分期系统，1980 年被美国癌症联合会和骨肿瘤协会正式采用，现在已经被广泛应用于临床。
知识点
骨巨细胞瘤的Enneking 分期标准
Enneking 良性骨肿瘤的分期为：1 期，潜隐性；2 期，活动性；3 期，侵袭性。1 期肿瘤为囊内病变，通常无症状，常偶尔发现。X 线片示病变周边有硬化的反应骨，边界清楚、完好，无骨皮质破坏或膨胀。此肿瘤因不影响骨的强度，不需治疗，症状常自行消失。2 期肿瘤也为囊内病变，但生长活跃，其边界较清楚，骨皮质膨胀、变薄，病灶周围反应骨非常薄。需行扩大的刮除术治疗。3 期肿瘤为囊外病变，无论在X 线片还是临床上均表现出明显的侵袭性，常穿破周边反应骨甚至骨皮质。MRI 上可出现软组织包块。其治疗包括扩大刮除术、边缘切除术甚至广泛切除术，但常出现局部的复发。
2.Campanacci 分期Campanacci 分期由Campanacci 于1987 年提出，目前是骨巨细胞瘤影像学分期重要标准，并被临床医师广泛采用。
知识点
骨巨细胞瘤的Campanacci 分期标准
Ⅰ期病灶边界清晰，四周有硬化带环绕，基本无骨皮质受累。
Ⅱ期肿瘤有明显的边界，无骨硬化，皮质骨变薄与膨胀。
Ⅲ期肿瘤边界不清，有皮质骨破坏，软组织侵袭。
随着分级的增高，骨巨细胞瘤的侵袭性不断增加，骨皮质及软组织侵袭程度不断加重，其手术复发率亦增高。
骨巨细胞瘤的Enneking 分期和Campanacci 分期均对临床有重要的指导意义。因此，应当从骨巨细胞瘤的生物学行为上全方位评估，包括生长情况、肿瘤大小、范围、临床过程、病理学所见、影像学表现（如肿瘤大小、皮质骨完整与否、软组织侵犯等）、有无复发与转移等，如此方能作出较为符合临床实际的判断，从而确定个体化的治疗方法。
该患者骨巨细胞瘤分期，Enneking 分期为3 期，Campanacci 分期为Ⅱ期。
【问题6】患者诊断右股骨远端骨巨细胞瘤（Enneking 3 期），治疗上如何选择？
骨巨细胞瘤的治疗中首先应该明确诊断、分期等因素，同时也要考虑患者的年龄、身体一般状况、功能要求等方面，治疗方法首选手术治疗。
思路1：手术治疗。
手术治疗仍为骨巨细胞瘤首选的治疗方法，术式较多，具体手术方式选择取决于患者的临床分期与病变程度等方面，目前临床上对骨巨细胞瘤治疗方法的选择还未能统一。手术方式可以分为囊内切除和节段性切除两大术式。
1.囊内切除术适用于大多数初发的骨巨细胞瘤病例，具体方式是开窗显露瘤腔，尽量用刮匙刮净肿瘤组织，瘤腔填充可选用植骨、骨水泥或两者并用。术中配合采用物理、化学方法灭活，以达到扩大的外科边界，从而降低复发率，具体方法有以下几种：
（1）冷冻治疗：冷冻治疗是利用低温杀灭搔刮未能完全去除的残余肿瘤细胞，临床可采用的冷冻方法一般有接触冷冻、插入冷冻、液氮直接喷冻以及液氮通过漏斗直接灌入冷冻等4 种。但由于冷冻温度与坏死深度难以控制，通常也会带来如感染、软组织坏死、肿瘤恶变、骨折、影响关节功能等并发症。
（2）化学烧灼：化学药物烧灼疗法是在经搔刮的骨巨细胞瘤的瘤腔壁部用化学物质进行灭活，目的是杀灭刮除术后残留的肿瘤细胞，常用于化学灭活的有酒精、苯酚、过氧化氢、氯化锌等。
（3）高速磨钻：应用高速磨钻能磨平瘤腔表面凸出的骨嵴，从而去除骨嵴间残留的肿瘤细胞，虽然仍为病灶内手术，但扩大了手术切除的范围，可以达到边缘切除的效果，从而降低了复发率。
（4）骨水泥填充：常规囊内切除肿瘤后，瘤腔填充可选用自体骨或异体骨移植，其优点是植骨重建后，可以达到生物性重建，关节功能影响小。但单纯植骨局部复发率高，另外术后随访过程中植骨吸收与肿瘤局部复发较难鉴别。骨水泥既可充填缺损，又能利用其聚合热杀伤残存的肿瘤细胞，而且即刻稳定，便于患者早期康复锻炼，同时影像学上能较早发现复发的透亮带。近年来，此方法已较广泛应用于骨巨细胞瘤瘤腔的填充，但由于其是非生物性重建，有患者出现晚期骨折以及关节退行性变。有学者采用近关节面处进行薄层植骨，然后植骨床上再填充骨水泥，以期保证关节功能，疗效尚待进一步评价。
2.节段性切除当肿瘤侵犯大部分骨端、关节面已塌陷等情况下，考虑行节段切除术。节段性切除多需要功能重建，往往给患者造成一定的功能障碍，而且并发症发生率高，需严格选择适应证。单纯的节段性切除仅应用于那些切除后对功能影响轻微部位的肿瘤，如腓骨上段、桡骨远端、髂骨翼等部位的骨巨细胞瘤，局部切除肿瘤后不必行重建术。节段性切除并进行功能重建适用于那些位于重要关节，且肿瘤破坏又非常广泛者或肿瘤复发且范围广泛不适于再局部刮除者，术后需要重建关节以恢复肢体功能。功能重建手术主要有关节切除融合术、异体半关节或大段异体骨移植术，以及人工关节置换术等。
（1）关节切除融合术：目前已较少采用。肿瘤切除术后行膝关节融合术最常用的是髓内钉，膝关节融合术的并发症发生率较高，包括肿瘤复发、腓总神经麻痹、切口不愈合、血栓性静脉炎等。
（2）异体半关节或大段异体骨移植术：异体半关节移植术即用异体半关节替代截除的的瘤段。骨软骨排斥反应较小，受体基本可以接受。但此方法术后关节活动度欠佳，且容易发生远期骨折塌陷、感染等并发症。
（3）人工关节置换术：当肿瘤侵及股骨或胫骨的关节面；关节面无法保留；伴有病理性骨折或肿瘤复发且范围广泛不适于再局部刮除者，可选用瘤段切除加人工关节置换术。术后可取得比较好的功能效果。但因骨巨细胞瘤多发生于中青年，肿瘤为良性侵袭性，患者存活期长，而肿瘤型人工关节使用年限有限，远期的假体松动及机械问题常需行翻修手术，且术后假体感染发生率高，处理困难，因此选用此方法治疗骨巨细胞瘤应尤为慎重。
思路2：非手术治疗。
近年来，骨巨细胞瘤的药物治疗方面逐渐受到关注，用以治疗的两类药物分别是二磷酸盐类药物和迪诺塞麦，但仍仅作为辅助治疗方案，而且尚未得到广泛认可。二磷酸盐药物据报道可以减少肿瘤复发，迪诺塞麦对部分复发并且无法手术切除者有较好的控制病情作用。
知识点
骨巨细胞瘤的治疗
1.治疗目的：切除肿瘤，防止复发，尽可能保留肢体功能。
2.肿瘤较小者（瘤体截面积小于50%相对应的骨截面积）可行刮除、灭活、植骨或骨水泥填充术。
3.肿瘤较大者（瘤体截面积大于50%相对应的骨截面积）、复发性骨巨细胞瘤、合并病理性骨折、肿瘤破坏骨关节无法保留时，可行肿瘤边缘切除、异体骨关节移植内固定术或肿瘤人工关节置换术。
4.化疗无明显效果，放疗有肉瘤变的报道，应慎用。
5.药物治疗的疗效尚待证实。
该患者经积极术前准备后，行右股骨远端骨巨细胞瘤刮除、灭活，自体髂骨植骨、骨水泥填充，钢板螺钉内固定术。术后病理证实为骨巨细胞瘤。
【诊疗流程】
#星座[超话]#12星座谁最“神经病”？你肯定上榜！
在现实生活中，我们身边总会有人会偶尔的发一下“神经病”，相信有不少朋友都曾经遇到过。那么，在十二星座中，最神经病的是谁呢？下面就为大家带来解析！
第十二名 摩羯座
绝对是正常人！平常不过就是加加班、养养生，佛系的不得了~
第十一名 巨蟹座
巨蟹的神经没啥问题，思想也很老干部、很健康，就是宅了一点。
第十名 金牛座
金牛的思想比较符合社会主义核心价值观，心里只有金钱和美食！
第九名 天蝎座
天蝎的三观正，生活态度积极，是个又酷又正经的人。
第八名 狮子座
狮子为人处世超正常，绝不会无厘头，毕竟他是个偶像包袱超重的人。
第七名 天秤座
天秤的言行举止都很优雅，“神经病”这三个字和他完全沾不上边。
第六名 处女座
处女的神经没啥大问题，就是有点太紧绷了，事事都要求完美。
第五名 双鱼座
双鱼的神经没事，就是脑洞太大，喜欢胡思乱想。
第四名 白羊座
白羊聪明伶俐、智商过人，就是有点神经大条，说话不经大脑而已~
第三名 水瓶座
水瓶表面上比谁都正常，背地里比谁都疯狂，浪起来就像精神病人。
第二名 射手座
射手也是天生神经大条，浪的一逼，如果水瓶是病人，那么射手就是院长。
第一名 双子座
双子有严重的精神分裂症，所以平时都疯疯癫癫的，建议双子要按时吃药！
#星座物语##星座密语#
在现实生活中，我们身边总会有人会偶尔的发一下“神经病”，相信有不少朋友都曾经遇到过。那么，在十二星座中，最神经病的是谁呢？下面就为大家带来解析！
第十二名 摩羯座
绝对是正常人！平常不过就是加加班、养养生，佛系的不得了~
第十一名 巨蟹座
巨蟹的神经没啥问题，思想也很老干部、很健康，就是宅了一点。
第十名 金牛座
金牛的思想比较符合社会主义核心价值观，心里只有金钱和美食！
第九名 天蝎座
天蝎的三观正，生活态度积极，是个又酷又正经的人。
第八名 狮子座
狮子为人处世超正常，绝不会无厘头，毕竟他是个偶像包袱超重的人。
第七名 天秤座
天秤的言行举止都很优雅，“神经病”这三个字和他完全沾不上边。
第六名 处女座
处女的神经没啥大问题，就是有点太紧绷了，事事都要求完美。
第五名 双鱼座
双鱼的神经没事，就是脑洞太大，喜欢胡思乱想。
第四名 白羊座
白羊聪明伶俐、智商过人，就是有点神经大条，说话不经大脑而已~
第三名 水瓶座
水瓶表面上比谁都正常，背地里比谁都疯狂，浪起来就像精神病人。
第二名 射手座
射手也是天生神经大条，浪的一逼，如果水瓶是病人，那么射手就是院长。
第一名 双子座
双子有严重的精神分裂症，所以平时都疯疯癫癫的，建议双子要按时吃药！
#星座物语##星座密语#
见过太多“自律”的人也遇过太多有睡眠问题的人因为偶尔的享乐就会责怪自己 做什么事都会绷着神经去按部就班 看起来的确是事事安排得条理有序 但他们却很少快乐 也一边暗暗庆幸一下已经逃离了“广为称赞的优秀法则”
总是觉得 自律也好 貌似不自律也好 自己开心的去做应该做的事 偶尔再抽空做做自己喜欢的事是极好的 开心很重要 毕竟人人都无法一直做自己喜欢的事
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