第二节
主动脉内球囊反搏的工作原理及实施
一、工作原理

主动脉内球囊反搏泵置入人体内的球囊部分正确位置在胸降主动脉左锁骨下动脉远端至膈肌水平以上(当患者过于矮小时不低于肾动脉水平以上)。工作时驱动气体往返进出气囊。在心脏搏动的舒张期,球囊从排气状态突然膨胀充气,在胸降主动脉内占有了一定的体积,将原来占据该体积的血液顺、逆着动脉走行方向向终末端器官排开。在收缩期,球囊从充气状态突然收缩排气,原来其所占据的体积被周围血液迅速回流填充。
如果时相转换的恰当,主动脉内球囊反搏可以获得以下生理学结果:球囊在舒张期骤然的充气,导致舒张压升高,增加冠状动脉灌注压,进而改善心肌氧供;当球囊在收缩期骤然排气,导致心室后负荷下降,主动脉收缩压随之降低,从而减少了心脏做功;改善了那些心功能受到损害患者的前向性血流,提高了心输出量。
二、触发及时相转换

(一)主动脉内球囊反搏的触发
主动脉内球囊反搏的触发需要有一个可以监测预报、并且可以再现和可确认患者心电活动和(或)动脉压力即时情况的监测反馈控制系统。通过反馈系统监测心动周期中所有相关成分变化的信号触发启动主动脉内球囊反搏;触发启动点在主机显示屏上一个时间点上标明指示球囊充气或排气。基本的触发方式有以下几种:
1.心电图触发方式
心电图触发主动脉内球囊反搏时,主机必须能够探测到特别小的电压显示的QRS波。心电图信号反馈到一个微程序处理器,微程序处理器识别R波并且将信号与操作者设定的时相整合进行调节。系统将控制信号传递到气体力传动系统在与这些数据一致的情况下驱动球囊充气和排气。
2.起搏状态触发方式
当患者正在应用起搏器进行心室起搏或房室顺序起搏时,可以选择利用起搏信号触发模式。在这种情况下,心室起搏的高尖信号波成为触发识别的信号。因此在这种模式运作时既要兼顾主动脉内球囊反搏达到最大效益,同时又要让起搏器继续起搏,以防在无内在自身起搏电活动时失去心跳辅助。
3.压力触发方式
在显示器上一个动脉波形的正斜率可以作为触发启动的信号标志,称为压力触发。通常需要有一个最小15mmHg的斜率。因为不规律的心律可以导致动脉压力波形形态发生变化,所以应当采用心电图触发模式。如果当心电图信号不清楚同时心脏节律还是十分一致时,则采用压力触发方式。
4.外部强制触发方式
在患者应用可信的心电图或者应用动脉压力波形指导启动主动脉球囊反搏装置的同时,其主机还另外设有一个非同步的主动脉内球囊反搏模式,其触发模式为一个外部启动信号。采用这种方式一般是在心肺复苏时,心脏的电活动和搏动不足以启动主动脉内球囊反搏泵,此时主机强制触发反搏可以产生冠状动脉血流灌注。为了防止相反的作用,主机监测患者自身内在的心电图变化并且在探测到R波时排气。一旦心肺复苏出现可靠的心电活动,可以将主机触发模式转换回到心电图触发模式。
(二)时相转换
理想的反搏结果是:舒张期主动脉内压力增加;收缩期峰压降低。球囊排气刚好在心室射血期前一个突然地主动脉内血液容积锐减,致使主动脉根部内压力下降。这种在主动脉内球囊反搏诱导下主动脉压力下降有效地降低了左心室的后负荷,最终减少心肌对氧的需求。
操作者一定要能够确定舒张期的开始。在动脉压力波形上表示收缩末期的标志是动脉波形上的重脉切迹(dicrotic notch),它代表主动脉瓣关闭,球囊充气最好在此点。其次,操作者一定要能够确定收缩期的开始。动脉压力波形向上快速升高表示主动脉瓣开放、心室射血,球囊排气最好发生在此之前。时相适当可以产生所期望的舒张期压力增量和降低收缩期压力。
(三)手控时相
主动脉内球囊反搏主机时相调控也许可以从两种模式来进行:手控模式或自动控制模式。手控模式允许在识别触发标记和球囊充气之间进行调整。应用这种模式操作者在精细调节延迟间隔使得充气与舒张期同步的同时检查充气点是否重叠在主动脉压力波形上。排气的调节最根本取决于充气持续时间的长短。变化排气点的位置时通过变化充气持续的时间。事实上,在初始时应用手控方法确定时相以后,在充气点上进一步的调节将同步地与排气点在同一方向上一致移动。其实在任何单一的时相上进行调节一定要对包括的所有时相参数进行再评估。
(四)自动控制时相
为了能够达到恰当的时相和简单化临床应用,制造商已经制造出一种操作模式,它可以在心率和心律变化中自动校正时相。其允许这样自动调节的内部规则系统有很明显的优势,既可以应用R-R间期来估测心率的变化,也可以采用对收缩间期和舒张间期的判断。
(五)正确调节充、放气时机
如何调整反搏时相?理想的充气时机应在心脏舒张期,放气时机在等容收缩期,主动脉瓣开放前瞬间。根据动脉压力波形(1∶2辅助)调整反搏时相,使气囊在心脏舒张期相当于动脉重波切迹处充气,在心脏收缩前放气。调整好反搏时相非常重要,是获得最佳辅助效果的关键。充气过早(图16-2-1),主动脉瓣尚未关闭,阻碍心室排空,加重心脏负担;充气过晚(图16-2-2),减少舒张压升高时间;放气过早(图16-2-3),同充气过晚;放气过晚(图16-2-4),增加心脏射血阻力。

▲ 图16-2-1 充气过早

▲ 图16-2-2 充气过晚

▲ 图16-2-3 放气过早

图16-2-4 放气过晚
操作者应熟悉机器性能及操作程序,密切注意血流动力学变化及辅助效果,分析血压曲线中波形是否达到最佳辅助效果,根据病情变化、心率快慢随时调整有关参数。

#为然心语[超话]##新星v计划#

看了2021年高考作文题,我顿悟了人一生最大的潜规则

一笔一划,我们终会书写自己的华章。

2021年的高考,已经落下帷幕了。

有一道作文题,仍然被大家津津乐道。

今年的全国新高考Ⅱ卷,作文素材是一则漫画

一个简单的“人”字,在一撇一捺之间,深刻诠释了老祖先为人处世的智慧:

“逆锋起笔,藏而不露;中锋用笔,不偏不倚;停滞迂回,缓缓出头。”

逆锋起笔,藏而不露。

书法上有一种技巧叫“逆锋”,落笔时笔锋先逆行,然后再转回行笔,这样写出来的字更加饱满,浑厚有力。

正如人的一生,只有经历过坎坷风雨,在低谷中隐忍蛰伏,才能锻造出更有韧性的自己。

历史上苏东坡的一生数次被贬,起起落落,漂浮不定。

被贬黄州时,身无俸禄,没人接济他,他便身体力行、开垦荒地。

没人和他聊天,他便追着商贩、农夫,谈天说地。

喜欢烹饪,就跑到河里摸鱼,跑到深山做饼。

他的后半生,始终以一种乐观的人生哲学去面对,从不曾怨天尤人。

也正因如此,虽然在仕途上没有得到发展,但凭借着自己惊人的才华成为了唐宋八大家之一,人送外号“东坡居士。”

熬过了冬的蛰伏,才能迎来春的明媚。

正是因为低谷时的不认输,“熬”过了,才能走向更大的成就。

心理学家卡伦·霍妮也曾说过:“低谷期,是人格整合的最佳时期。”

人生海海,潮起潮落。

我们这辈子,难免会遇到很多坎坷折磨。

所谓“逆锋起笔,藏而不露”,越是身处艰难的境地,越要暗中蓄势,等待时机。

《警世贤文》中讲:“宝剑锋从磨砺出,梅花香自苦寒来。”

越是在低谷期,越是要学会沉淀自己。

终有一天,你吃过的苦,越过的荆棘,都将开出绚烂的花。

中锋用笔,不偏不倚。

姜白石《续书谱》中说:“常欲笔锋在画中,则左右皆无病也。”

在运笔写字的过程中,始终将毛笔的主锋保持在点画的中线,不偏不倚,写出来的字才能饱满圆润,不失质感。

做人亦如用笔,世上纷扰众多,唯有立身正,行事端,用中锋,才能行稳致远。

在网上曾看过这样一张图片:

通往目标的道路,通常有两条。

摆在大家眼前的路,看似路畅通无阻,但越到后面就会发现,回环曲折,崎岖坎坷。

另一条路少有人走,是因为门口竖立着一堵墙,但只要打破墙,以后就是平坦大道。

大多数人随波逐流,争先恐后,以为找到了人生的捷径。

但是那些看上去轻松的捷径,往往是最难走的弯路。

有动物学家做过一个实验:

他将一只小鸟,关进一间特殊的房子里。

房间里有两扇窗户,一扇通向外面阳光,但玻璃窗是关闭的;

另一扇窗户通向一间幽暗的房间,只要绕过这个房间,就可以顺利地飞出去。

然而这只小鸟,却始终盯着那扇光亮的窗户不放,每每用力冲去,都被玻璃挡了回来。

几次碰壁之后,它耗尽了全身的力气,最终跌落在窗台上。

在整个实验中,小鸟选择了看似最便捷的路,但直到头破血流才发现,那是一条死路。

所谓“中锋用笔,不偏不倚”,就是永远不要贪捷径,不要只图眼前。

坚守住自己的初心和底线,不偏不倚,脚踏实地,一步一步走下去。

最笨的、最难走的那条路,才是真正好走的路。

正如古人所云:“以天下之至拙,应天下之至巧。”

以“笨拙”的方法,应对一切机巧,才是最聪明的做法。

停滞迂回,缓缓出头。

在“人”字的最后一笔收尾处,不能操之过急,沉下心来,停滞迂回,才能缓缓出头。

前阵子,福布斯公布了2021年全球最年轻亿万富豪排行榜,24岁的王泽龙是中国年轻的富豪,一时之间,引起许多人的焦虑。

在这个知识爆炸的时代,越来越多的人年少有为。

作为大多数的我们,22岁大学毕业生为找工作发愁,三四十岁人到中年,更是被生活压力弄得喘不过气来,仿佛一眼望去,前途了无希望。

作家卡尔加德说过:“我们其实都是天赋异禀之人,只要给我们一点耐心,每个人都有大器晚成的机会。”

漫漫人生路上,不必因为别人的步伐比你快,而太过慌张。

找到自己的节奏,潜心耕耘,终会赢来属于自己的终点线。

有人18岁就辍学,混得风生水起;有人52岁入行,一样大器晚成。

人生从来不会因为年龄而设限。

莫言26岁开始写作,熬了31年,最后才获得诺贝尔奖;

张译高考落榜,求职不顺,在演艺路上熬了10多年,才从跑龙套变成影帝。

姜太公熬住了,才等来了周文王;越王勾践熬住了,成为一代霸主;司马迁熬住了,才完成了旷世之作《史记》。

所谓“停滞迂回,缓缓出头”,出名无需趁早,点滴累积,总会到达目标。

世间从无横空出世的奇迹,不过都是慢慢地磨,笨笨地熬。

熬,是一种坚持,是一种考验,更是一种升华。

林语堂说:“捧着一把茶壶, 把人生煎熬到最本质的精髓。”

只有熬到极致的人,才会看到更多的可能和更精彩的人生。

“人”字两笔,看似好写,却很难写好。

唯有沉下心来,韬光养晦,行正笔直。

一笔一划,我们终会书写自己的华章。

半导体还是要加强投资和扩产能,像航天一样持续投入才到未来:火星登陆这么复杂的问题,我们都解决了,难道解决不了半导体设备问题吗?我相信不是的,核心还是以前认为半导体设备市场不够大,又没有什么买不到的问题,投入上不够了。

航天,我们从60年代开始,这是一个光荣的队伍,一直保持着任务,因此技术不断得到升级。等到国家经济实力足够,投入上去就大放异彩了。
特别的,航天技术买不到、等不着,欧美也基本上不开放有点技术含量的东西。这方面长期基于自力更生反而形成较为完整的技术与产业链。
因此嫦娥绕落回,空间站的顺利发展,火星的登陆,大火箭的越来越好,北斗系统,箭载合作都很不错。总体上在航天领域中美开始走入并驾齐驱时代了。
尤其突出的,就是中国的航天技术队伍特别年轻,平均年龄比欧美队伍小了十多到二十岁,未来中国要是领先也不奇怪。

而半导体设备和产业链,还是缺少一支持续运作且独立发展的国家队。因此,当美国人没有底线卡半导体设备和软件时候,就发现缺胳膊少腿了。当然,作为民用为主的产业,之前我们经济落后时期什么都是我们自己搞也不现实,不过后续搞成全产业链是必须的,因为世界的经济逻辑变了,现在开启逆全球化。
一些网友在担心未来半导体过剩,这是方向错了,中国当前占全球产能15%,自给产能满足不足30%,提升到2025自我满足70%目标值还有巨大的空间。比如,韩国经济不到中国1/8,但韩国拟十年内投4500亿美元打造芯片强国,与中美争夺主导地位!

媒体报道说,5月13日, 韩国宣布计划在未来十年内斥资约4500亿美元建立全球最大的芯片制造基地,与中国和美国一道在全球范围内争夺芯片主导地位。这方面可以看出韩国的野心和投入。韩国希望在2022年至2031年期间帮助培训3.6万名芯片专家,为芯片研发贡献1.5万亿韩元,并开始讨论为帮助半导体行业量身定制的立法。

韩国都可以搞4500亿美元,那我们十年搞1万亿美元也不为过吧?每年1千亿美元投资才是合理的,当前还差的远。国内只要占了中低端产能,像稀土一样垄断了大部分产能也是一种极大优势。
当前中国半导体最弱的,还是设备环节;要用举国机制,不计成本的炸开美国人的技术堡垒,否则中国产业链就上不去,他们就不断的对中国优秀企业实施掐尖打击战略。现在这块的产业链还是太拘泥于市场经济规则,而没有互联网企业先烧他个3-5年的雄心壮志。
总体上,要形成优势,半导体设备未来要像航天技术一样,保存不依赖外界,形成自主可控的产业链,不断螺旋上升,总有一天也会像航天一样领先。


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