经方大家刘渡舟老中医:苓桂术甘汤的临床运用

文/刘渡舟

“治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。”

一、水气上冲案

陈某,女,52岁。患头晕,心悸,胸中满闷,每到夜晚则气上冲胸,诸证随上冲之势而加剧。伴有面部虚浮,目下色青,下肢轻度浮肿,小便短少不利,口虽干但不欲饮水,强饮则胃中痞闷。问其大便反而秘结不通,五六日一次,坚如羊屎。舌质淡胖,苔白滑,脉沉滑无力。

此证为心脾阳气两虚,脾阳不运,则水气内停,心阳不振,则水气上乘。水气上冲,阴来搏阳,所以头晕,心悸,胸闷;水气不化,津液不能布行,则小便不利而大便反秘;水气外溢皮肤则为浮肿。

治疗当以温通心阳,气化津液,降冲伐水为主。

茯苓30克,桂枝10克,白术10克,炙甘草6克。

服药两剂后,气上冲胸及头晕、心悸等证得以控制。上方加肉桂3克,泽泻10克,助阳消阴,利水行津,又服两剂,口渴止,小便利而大便下。

最后采用脾肾双温之法,又合用真武汤使阳回阴消,精神振奋。

二、奔豚证案

陆某,男,42岁。因患冠心病心肌梗死而住院,经两个多月治疗,病情没有缓解。

现症:心胸疼痛,心悸气短,每当心痛发作之时,自觉气上冲咽喉,便觉气息窒塞,周身出冷汗,恐怖欲死。舌淡苔白,脉弦而结。

此奔豚发作,属于心阳虚衰,坐镇无权,水气上冲,闭塞胸阳。

治当通阳下气,利水宁心。

茯苓18克,桂枝10克,白术6克,炙甘草6克,龙骨12克,牡蛎12克。三剂。

药后冲气平息,心神得安,但脉仍有结象,并伴有明显的畏寒肢冷。

此下焦肾阳未复,水寒之势尚未平伏。

上方加附子10克,生姜10克,白芍10克,又服三剂,下肢转温。但心悸,胸痛偶发。

转用:茯苓12克,桂枝10克,五味子6克,肉桂3克,炙甘草6克,又服六剂后,诸症皆平。心电图检查大致正常。

三、鼻不闻香臭案

吴某,女,50岁。患鼻塞难以呼吸,不闻香臭气味,每晚都要用“鼻眼净”滴鼻才能安然卧寐,否则,鼻道堵塞,气道不通而被憋醒。

患病已7年,屡治无功。伴见头晕,胸闷,心悸,指端麻木等症,舌质淡嫩,六脉沉弱无力。

证属心肺阳气虚弱,阴气用事,久而生饮。

茯苓15克,桂枝10克,白术6克,炙甘草6克,半夏10克,厚朴10克,薤白10克。

此方连续服用十多剂,饮消气通,而后鼻能闻知香臭。

解说:李东垣曾指出:中气虚弱,清气不升,可以导致清窍不利的病变,所以他采用温补脾胃而升清阳的方法来治疗清窍不利证。

但是,本案则运用苓桂术甘汤温阳化饮之法来治疗清窍不利病变。这是因为心肺阳气虚弱,寒饮内生,也往往可以产生鼻塞,呼吸不利等证,这种情况在临床上并不少见,应该引起注意。

四、眩晕案

吴某,女,38岁。

患头晕目眩,严重时坐立不稳,经多方诊治仍无疗效。病人面色㿠白,舌质淡苔水滑,饮食与二便基本正常。

辨为水饮内停,上冒清阳,治以温化痰饮为法。

茯苓30克,桂枝12克,白术10克,泽泻15克,牛膝10克,炙甘草6克。三剂。

服药后疗效显著,眩晕明显减轻,因方药对证,嘱其继续服用,又六剂后,证情基本稳定,予泽泻汤加味善后。

解说:张仲景用苓桂术甘汤治疗两方面的病证。

一方面是《伤寒论》所说的“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”。

另一方面是《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”。

这两方面病证都是人体水液代谢失常,气不化水,水停于内为患,所以,又称之为“水气病”。这里所讲的“水气”概念,应该是既指有形的水饮,又包括无形的水寒之气。水指其形,寒指其气,如影之随形,不可分隔,所以往往合一而发病。

水气病的发病机理,主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。

心属君火,上居胸中,能行阳令而制阴于下,如果心阳不足,坐镇无权,不能降服下焦阴气,则使寒水邪气上泛。

脾为中土,有运化水湿之功,如果脾阳虚弱,不能运水制水,亦容易导致水气内生。

另外,肾主水而司气化,与膀胱相表里,膀胱为州都之官,内藏津液,全赖肾阳的气化作用而能出其津液,如果肾阳不足,气化无权,不能主水于下,则津液停聚而为水邪。

水气病的最大临床特点就是“水气上冲”。由于心阳虚衰,不能坐镇于上,在下的水寒邪气乘虚上凌则发为水气上冲。

水气上冲虽然与心、脾、肾三脏阳气之虚有关,但其中尤其以上焦的心阳虚不能降伏下焦阴寒为前提。

水气上冲的典型临床表现是:气从脐下,或心下部位上冲胸咽,像如豚之奔突,所以古人称之为“奔豚气”。然而气从脐下往上奔突的,则多与心肾阳虚有关;气从心下部位往上冲逆的,则多与心脾阳虚有关。

水气上冲,既是水气病的病证特点,又是水气病的病理反映过程。大凡水气上冲所经过的部位,如脐下,心下,胸中,咽喉,以至于头面,五官清窍等地,则出现胀满、悸动、憋闷,或噎塞,或咳喘,或眩晕等症状。

除此之外,辨识水气病,还可以从色、舌、脉诸方面观察。望色:临床多见面色黧黑,或出现水斑(即额、颊、鼻柱、口角等处,皮里肉外,出现黑斑),舌体胖大,舌质淡嫩,舌苔多呈水滑之象;切诊:脉象多见沉弦或沉紧。

治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为主的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。

茯苓在本方中有四方面的治疗作用:

一是甘淡利水以消阴;
二是宁心安神以定悸;
三是行肺治节之令而通利三焦;
四是补益脾土以防水气上冲。

桂枝的治疗作用有三方面:

一是补心阳以制水;
二是通阳以消阴;
三是下气以降冲。茯苓、桂枝相须相使,缺一不可,如果有茯苓而无桂枝,则不能化气以行津液;如果有桂枝而无茯苓,则不能利水以伐阴邪。白术协茯苓补脾崇土以制水;炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。

本方在临床上常用于以下几方面病证,疗效较佳。

①冠心病,心肌梗死,常见胸闷疼痛,心悸头晕,短气乏力,或浮肿,小便不利,并有相当一部分患者伴有明显的气上冲证;

②老年性慢性支气管炎,肺源性心脏病,见有胸闷憋气,咳嗽或喘,痰多稀白,面目浮肿等证,如果是急性发作,喘逆倚息不得卧者,可先服小青龙汤,待症状缓解后,再服本方调理巩固;

③不是上述病证,但是有明显水气病见证时,亦用本方治疗。

又附:水气上冲案

李某,女,59岁。有冠心病史,前来门诊求取中成药。症见:心下逆满,气上冲胸,起则头眩,肌肉跳动,畏寒肢冷,大便反干,数日一次,舌黯红而脉沉弱。

观其先前所服之药,皆以薤白、栝蒌、丹参、檀香等活血理气为主。

劝其再服汤药,予苓桂术甘汤原方三剂。

复诊时面有喜色,谓此次服药对证,疗效显著,如是原方继续服用而大见功效。

【解说】活血化瘀方法,是目前临床治疗心脏病的常用方法之一。而“心为阳中之太阳”,心阳不足的心脏病则用苓桂术甘汤,乃是“温药和之”的方法,两法并存不可偏废。

由于本方临床运用十分广泛,所以加减方法也比较多。比如:

兼心神浮越而惊悸恐怖者,加龙骨、牡蛎以潜敛之。

兼痰湿内盛者,合二陈汤以化痰。

兼水冒清阳而眩晕重者,加泽泻利水。

兼虚阳上浮而面热,心烦者,加白薇以清虚热。

兼心血不续而脉结代的合生脉饮;或肾不纳气而少气喘息的,加五味子、紫石英。

兼血压偏高加牛膝;兼口舌干燥欲饮水,而舌反红绛者,加太子参、沙参和丹参。

若阳虚水泛严重者,见有畏寒肢冷,下肢浮肿,大便溏泄等证,则必与真武汤合用等等。

除此之外,还有几种最常用的加减法,分别附列于下。

附一:苓桂杏苡汤证

苓桂术甘汤去白术、甘草,加杏仁、苡米,名曰苓桂杏苡汤。

主治水气兼挟痰湿,水湿相因为患,症见咳嗽多痰,胸满,不欲饮食,周身酸楚,头重如裹,小便不利等。

曾治李某,年逾八旬,生活尚能自理。入冬以来,常觉胸满,咳嗽吐白痰,周身酸懒,不欲行动,不思肥甘之物而欲素食。舌质淡苔白腻,脉弦缓无力。

即用苓桂杏苡汤治疗,六剂后诸证均明显好转,转用异功散善后。

附二:苓桂芥甘汤证

苓桂术甘汤去白术,加白芥子疏肝利气,名曰苓桂芥甘汤,主治水气兼挟肝气上逆。

曾治曹某,女,43岁。胸胁发满,入夜为甚,头晕目眩,心悸气短,嗳气频作,心烦易怒,来月经时,小腹作胀,面色黧黑,舌苔水滑,脉沉弦。

用苓桂芥甘汤加香附,六剂后胸胁不满,嗳气不作,其余各症也明显减轻。

转用小剂桂枝茯苓丸作汤剂,又加香附、郁金等药调治而获痊愈。

附三:苓桂茜红汤证

苓桂术甘汤去白术、甘草,加茜草、红花,名曰苓桂茜红汤。

主治水气兼挟瘀血痹阻胸中。

曾治太原曹某,素有冠心病史,近来头晕,胸闷疼痛,控及后背,舌边有瘀斑,苔水滑,脉弦。

乃用苓桂茜红汤,诸症平息而安。

文摘自《经方临证指南》

提示:文中处方,请在专业中医指导下使用。

30多岁的司机少白头,没有吃黑芝麻、何首乌,用这个中成药吃了半年,白发变黑
这个故事有点精彩,这个方法有点简单,如果你也是少白头,有文末括号/四个字所说的证候,你可能会告别少白头,新生一头乌发。
张某治少白头的故事:我有个亲戚,要求我给他治疗少白头,这是我碰到的第一个要求我治疗少白头的病人。
当时我对少白头一无所知,就没有给他治疗。
最关键的是,他当时已经50岁了,我开玩笑说,治好了也会自动变成白头发。
他也哈哈笑,说就是见了医生毛病多,就喜欢问问,毕竟十几岁就有了,心里不舒服了一辈子。
我就问他,不疼不痒的,有啥不舒服的?
他回答,少白头的,年轻人就被别人当老头看,心里有压力,不美观啊。
这倒是大实话,设身处地的想,如果是我自己少白头,也会千方百计想治疗的。
后来,又碰到一个少白头的,也是个男的,20多岁,咨询我能不能治疗?
小伙子没有其它症状,就是少白头。
平时经常吃黑芝麻,黑米,黑豆,何首乌等,吃了不少,也没有见什么效。
我就对他说.我以前没有治疗过.我需要时间研究。
你给我留个电话,等我研究出来了,我打电话给你,小伙子就留了一个电话。
他走了之后,我就开始翻书查资料,看的昏天黑地的也没有头绪。
说什么的都有,我就是觉得道理不充分。
就这样,有时候还需要研究其它病,就耽搁了。
后来我也找不到小伙子留给我的号码了,算了,干脆不研究了。
过了几个月,又碰到一个肺癌病人,肺癌病人找我吃中药调理,送他的出租车司机就问我能不能治少白头,他应该是三十多岁。
我就回答他以前没治疗过。
他就说,他也治过两三个地方,都说没法治,能不能给他想办法?
我突然想起以前半途而废的研究经过,就答应了他,帮他研究一下少白头这个病。
这次我学乖了,让他记住我的号码,半月后打电话给我。
我不留他的号码了,防止再丢失。
他走了,我该怎么办呢?
这次我决心采用古人纯思维来思考少白头。
下面就是思考过程,爱好者可以忽略,中医人最好仔细阅读。
少白头,就是头发变白了。
头发是什么呢?发为血之余,头发就相当于血。
现在,头发变白了,就是血变白了。
血变白了,就是白血。
我记得我曾经在一本书看到过白血这个名词。
但是到底在哪本书呢?
是不是《金匮要略》呢?
后来翻书,《金匮要略》里两次提到了干血,但是没有提到白血。
我确定我在某本书里看到过这个名词。
我就苦苦思索是哪本书?以前我记忆力超级好,根本不用考虑就能回想出来。
可是年龄大了,记忆力还是下退了,我竟然用了好久才想出来,这本书名字叫《傅青主男科》。
经过几分钟的寻找,我找到了这本书。
然后在吐血门找到了白血。
下面就请大家看看原文。
吐白血:
血未有不红者, 何以名白血?
不知久病之人吐痰皆白沭乃白血也。
白沫何以名白血?
以其状似蟹涎,无败痰存其中,实血而非痰也。
若将所吐白沫露于星光之下一夜必变红矣。
此沫出于肾,而肾火沸腾于咽喉不得不吐者也,虽是白沫而实肾中之精。
岂特血而已哉,苟不速治则白沫变为绿痰,无可如何矣。
方用:熟地,麦冬各一两,山药,山萸肉,茯苓各五钱,丹皮,泽泻各二钱,五味子一钱,水煎服。日日服之。
我一看,这不就是麦味地黄丸吗?
中成药里有这个药啊。
就是上面这个中成药,要买宛西制药的或者北京同仁堂生产的。
过了一段时间,那个出租车司机打电话给我,我就建议他吃麦味地黄丸。
让他购买宛西制药的或者同仁堂生产的.按说明吃。
他问吃多长时间?
我也不知道啊,就说先吃三瓶吧。
后来事情多,我就忘记这个事情了。
有一天这个司机又送其它病人来,他特地告诉我,吃了三瓶没见效,他就又买了三瓶,吃了半年后,头发变黑了。
变黑后,他仍然断断续续吃。我为他高兴。
后来也有病人咨询少白头,有的时候,我想不起来这个治疗方案就没有回答。
但也有想起来的,就告诉了咨询的那些人。
不过有反馈效果的只有这一个病人。
也许病人见我随口一说,不重视吧。
也许有的病人吃了十天半月无效就放弃了。
到底麦味地黄丸是不是少白头的特效药呢?我不敢确定。我写这篇文章的目的是告诉大家中医思考疾病的方法。
我在这里郑重声明,少白头的病人,千万不要看到这篇文章,就去吃药,这是不科学的,应该找个中医,确诊为【肺肾阴虚】后,再来服用麦味地黄丸。
自己乱吃药,责任我不负。
好了,少白头的故事就讲到这里。
我很奇怪,我见到的少白头都是男的,是不是女孩子更会隐藏呢?
提示文中处方,请在专业中医指导下使用。

30多岁的司机少白头,没有吃黑芝麻、何首乌,用这个中成药吃了半年,白发变黑

这个故事有点精彩,这个方法有点简单,如果你也是少白头,有文末括号【】四个字所说的证候,你可能会告别少白头,新生一头乌发。

张庆军治少白头的故事:我有个亲戚,要求我给他治疗少白头,这是我碰到的第一个要求我治疗少白头的病人。当时我对少白头一无所知,就没有给他治疗。最关键的是,他当时已经50岁了,我开玩笑说,治好了也会自动变成白头发。他也哈哈笑,说就是见了医生毛病多,就喜欢问问,毕竟十几岁就有了,心里不舒服了一辈子。我就问他,不疼不痒的,有啥不舒服的?

他回答,少白头的,年轻人就被别人当老头看,心里有压力,不美观啊。这倒是大实话,设身处地的想,如果是我自己少白头,也会千方百计想治疗的。

后来,又碰到一个少白头的,也是个男的,20多岁,咨询我能不能治疗?小伙子没有其它症状,就是少白头。平时经常吃黑芝麻,黑米,黑豆,何首乌等,吃了不少,也没有见什么效。我就对他说,我以前没有治疗过,我需要时间研究。你给我留个电话,等我研究出来了,我打电话给你,小伙子就留了一个电话。
他走了之后,我就开始翻书查资料,看的昏天黑地的也没有头绪。说什么的都有,我就是觉得道理不充分。就这样,有时候还需要研究其它病,就耽搁了。后来我也找不到小伙子留给我的号码了,算了,干脆不研究了。

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他走了,我该怎么办呢?这次我决心采用古人纯思维来思考少白头。

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少白头,就是头发变白了。头发是什么呢?发为血之余,头发就相当于血。现在,头发变白了,就是血变白了。血变白了,就是白血。我记得我曾经在一本书看到过白血这个名词。
但是到底在哪本书呢?是不是《金匮要略》呢?后来翻书,《金匮要略》里两次提到了干血,但是没有提到白血。我确定我在某本书里看到过这个名词。我就苦苦思索是哪本书?以前我记忆力超级好,根本不用考虑就能回想出来。可是年龄大了,记忆力还是下退了,我竟然用了好久才想出来,这本书名字叫《傅青主男科》。经过几分钟的寻找,我找到了这本书。然后在吐血门找到了白血。

下面就请大家看看原文。
吐白血
血未有不红者, 何以名白血?不知久病之人吐痰皆白沭乃白血也。白沫何以名白血?以其状似蟹涎,无败痰存其中,实血而非痰也。若将所吐白沫露于星光之下一夜必变红矣。此沫出于肾,而肾火沸腾于咽喉不得不吐者也,虽是白沫而实肾中之精。岂特血而已哉,苟不速治则白沫变为绿痰,无可如何矣。

方用:熟地,麦冬各一两,山药,山萸肉,茯苓各五钱,丹皮,泽泻各二钱,五味子一钱,水煎服。日日服之。

我一看,这不就是麦味地黄丸吗?中成药里有这个药啊。

就是上面这个中成药,要买宛西制药的或者北京同仁堂生产的。

过了一段时间,那个出租车司机打电话给我,我就建议他吃麦味地黄丸。让他购买宛西制药的或者同仁堂生产的,按说明吃。他问吃多长时间?我也不知道啊,就说先吃三瓶吧。

后来事情多,我就忘记这个事情了。有一天这个司机又送其它病人来,他特地告诉我,吃了三瓶没见效,他就又买了三瓶,吃了半年后,头发变黑了。变黑后,他仍然断断续续吃。我为他高兴。

后来也有病人咨询少白头,有的时候,我想不起来这个治疗方案就没有回答。但也有想起来的,就告诉了咨询的那些人。不过有反馈效果的只有这一个病人。也许病人见我随口一说,不重视吧。也许有的病人吃了十天半月无效就放弃了。

到底麦味地黄丸是不是少白头的特效药呢?我不敢确定。我写这篇文章的目的是告诉大家中医思考疾病的方法。

我在这里郑重声明,少白头的病人,千万不要看到这篇文章,就去吃药,这是不科学的,应该找个中医,确诊为【肺肾阴虚】后,再来服用麦味地黄丸。

自己乱吃药,责任我不负。
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