【花季少女患主动脉根部瘤，宜昌市中心医院专家精准施治】三峡商报讯（记者董志烈、通讯员刘欢）近日，宜昌市中心人民医院胸心外科成功为一位14岁患有主动脉根部瘤的花季少女实施高、精、尖的David 术。
家住秭归的小周 ,一月前因双下肢水肿、口唇发绀入院，入院后肺CT显示主动脉窦增宽，胸主动脉CTA显示主动脉根部瘤形成，最大直径达到55mm，心脏彩超提示主动脉瓣少中量反流。因小周有马凡综合征家族史，主动脉根部瘤犹如一颗炸弹藏身胸中，有随时破裂的风险。经过张松林主任团队、麻醉科、超声科及影像科等多学科反复讨论病情后，保留主动脉瓣的主动脉根部替换术(David手术)是一种较为理想的手术方案。在手术室和麻醉科的通力配合下，张松林主任手术团队成功为患者保留主动脉瓣膜，实施David术。术后心脏超声复查主动脉瓣微少量返流，病情恢复良好，现已出院。
据张松林主任介绍，此类疾病在国内往往需要行带瓣人工血管替换主动脉瓣和主动脉根部即Bentall手术。而David手术无需换瓣，避免了人工瓣膜置换所必须面对的抗凝或出血等并发症，同时可以减少患者的家庭经济负担，也能够大大提高病人术后生活质量。但是David手术需要在人工血管通过数百针的严密缝合，紧密包裹住自体主动脉根部，其操作复杂，出血风险高，开展也相对较少。
据悉David手术一直以其操作之复杂，外科功底要求之深厚，被视为心脏外科“皇冠级”手术，市中心医院胸心外科成熟掌握此类技术，这标志该院胸心外科此类技术已达到省内领先、国内先进水平。
家住秭归的小周 ,一月前因双下肢水肿、口唇发绀入院，入院后肺CT显示主动脉窦增宽，胸主动脉CTA显示主动脉根部瘤形成，最大直径达到55mm，心脏彩超提示主动脉瓣少中量反流。因小周有马凡综合征家族史，主动脉根部瘤犹如一颗炸弹藏身胸中，有随时破裂的风险。经过张松林主任团队、麻醉科、超声科及影像科等多学科反复讨论病情后，保留主动脉瓣的主动脉根部替换术(David手术)是一种较为理想的手术方案。在手术室和麻醉科的通力配合下，张松林主任手术团队成功为患者保留主动脉瓣膜，实施David术。术后心脏超声复查主动脉瓣微少量返流，病情恢复良好，现已出院。
据张松林主任介绍，此类疾病在国内往往需要行带瓣人工血管替换主动脉瓣和主动脉根部即Bentall手术。而David手术无需换瓣，避免了人工瓣膜置换所必须面对的抗凝或出血等并发症，同时可以减少患者的家庭经济负担，也能够大大提高病人术后生活质量。但是David手术需要在人工血管通过数百针的严密缝合，紧密包裹住自体主动脉根部，其操作复杂，出血风险高，开展也相对较少。
据悉David手术一直以其操作之复杂，外科功底要求之深厚，被视为心脏外科“皇冠级”手术，市中心医院胸心外科成熟掌握此类技术，这标志该院胸心外科此类技术已达到省内领先、国内先进水平。
肩袖损伤 rotator cuff injury
肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌四块肌肉围成，这些肌肉起自肩胛骨体部，组成一个袖套样结构包绕肱骨头，止于肱骨大、小结节。当外伤导致肩袖损伤（rotator cuff tear）或发生退行性变时，肌腱会发生水肿和炎性病变，甚至产生撕裂，从而导致肩关节疼痛、肌力减弱以及活动受限。若不及时治疗，病变会进一步恶化，严重妨碍肩关节功能。
临床病例
患者男性，62 岁，右肩部疼痛伴抬肩无力3 年。既往3 年前曾有右肩外伤史。体格检查结果：冈上肌萎缩，大结节区压痛，主动上举及内旋受限，被动活动范围基本正常，Jobe试验（+），内旋抗阻（-），外旋抗阻（+），Lag 试验（-），“吹号征”（-），Lift-off 试验（-），Belly-press 试验（-）。【问题1】 结合患者上述病史，患者最可能的诊断是什么？
患者老年男性，病程长，右肩部疼痛伴右肩关节功能障碍，首先应该考虑肩关节常见疾病。
思路1：肩关节常见疾病包括肩袖损伤、冻结肩、钙化性肌腱炎、盂唇损伤、关节炎等。而肩袖损伤多发生于中老年，Sher 等发现随年龄增长发病率明显上升，其中60 岁以上的人群发病率可达54%。多数患者并无明显外伤史，主要由与年龄相关的退变、血供、撞击等因素引起，但某些外伤如肩关节脱位，在老年人中易引起肩袖撕裂。
知识点
肩袖损伤好发人群及病因
肩袖损伤多发生于中老年，随年龄增长发病率上升，多数病人并无外伤史，主要与退变、血供、撞击等因素相关。
肩袖损伤的主要临床表现为肩关节疼痛和活动受限。患者主诉的疼痛区域通常在肩关节前方或者外侧。疼痛症状一般在活动时加重，尤其是在做过头动作时，休息时常减轻，但夜间疼痛明显，甚至因疼痛无法睡眠。活动受限以上举受限最为常见，主要表现为主动活动受限而被动活动受限不明显，但肩袖损伤后继发冻结肩的患者中，主、被动活动也可表现为相同程度的受限。
知识点
肩袖损伤的临床表现
1.主要表现：肩关节疼痛和活动受限。
2.疼痛：肩关节前方或者外侧活动时加重，常伴夜间痛。
3.活动受限：上举受限最常见，主动受限而被动受限不明显。
4.肩袖损伤继发冻结肩患者中，主被动活动均受限。
思路2：肩袖损伤的体征表现为早期外观没有明显异常，但是病程较长的患者可以看到冈上肌和（或）冈下肌的萎缩，通常伴有大结节区以及结节间沟有压痛。肩袖损伤的患者大部分被动活动度可不受限，主动活动明显小于被动活动常提示存在肩袖损伤，最常表现的是上举及内旋受限，若出现外旋异常增大往往提示存在肩胛下肌的全层撕裂。冈上肌肌力可通过Jobe 试验来检查（图3-11-21），在肩胛骨平面保持手臂内旋，抗阻力上举力弱或疼痛均为阳性，提示冈上肌腱损伤。冈下肌-小圆肌肌力可通过外旋抗阻来检查，力弱表明可能损伤。Lag试验是指主动和被动检查活动可达到的最大角度，如果撤除外力，无法维持此位置而迅速内旋，则为阳性。另一个检查主动外旋肌力的试验是“吹号征”，正常做吹号姿势时需要一定程度的肩关节外旋，如果主动外旋肌力丧失，则需要外展肩关节以代偿，即为阳性。外旋Lag 试验和“吹号征”阳性，均提示冈下肌-小圆肌巨大损伤。肩胛下肌肌力除内旋抗阻力弱外，可以用Lift-off（图3-11-22）和Bellypress 试验（图3-11-23）来检查。Lift-off 试验是将患者手放在背后，并往后离开身体，如果撤去外力无法维持此位置而贴住躯干，即为阳性。另一个检查肩胛下肌肌力的方法为Belly-press 试验，将患者双手放在腹部，尽力内旋肩关节，使肘后部位转向前方，如果肩胛下肌无力时，肘关节将会迅速转回冠状面，而损伤更大的患者可能根本无法完成肩关节主动内旋动作。
▲图3-11-21 Jobe试验
▲图3-11-22 Lift-off试验
图3-11-23 Belly-press试验
知识点
肩袖损伤的体征
1.早期外观不明显，病程长者冈上肌和（或）冈下肌萎缩。
2.通常伴有大结节区以及结节间沟有压痛。
3.冈上肌腱损伤：Jobe 试验阳性。
4.冈下肌腱和小圆肌腱损伤：外旋抗阻力弱；或Lag 试验和“吹号征”阳性。
5.肩胛下肌腱损伤：内旋抗阻力弱；或Lift-off 和Belly-press 试验阳性。
【问题2】肩袖损伤早期外观没有明显异常，关节活动主动受限，被动无明显影响。此患者右肩部疼痛主动活动受限，冈上肌萎缩，大结节区压痛，Jobe 试验（+），为进一步明确诊断，需完善何种检查？
思路：影像学检查。
（1）X 线平片：X 线片是用来评估肩峰形态，肱骨头和肩盂、肩峰的关系，以及除外其他疾病，如钙化性肌腱炎、骨性关节炎和骨破坏等。正位片上，大结节及肩峰下硬化、增生或者囊肿，都是肩袖损伤的间接征象（图3-11-24A），另外，还可以观察到肩峰下间隙，如果间隙明显减小或者肱骨头相对上移，则提示有可能出现肩袖巨大撕裂。对巨大不可撕裂的肩袖撕裂，会继发出现退行性关节炎改变。冈上肌出口位（outlet view），可以观察肩峰的形态以及是否存在肩峰下骨刺等。如果存在明显的肩峰下骨刺，则提示可能存在肩袖损伤（图3-11-24B）。
知识点
肩袖损伤的X 线片检查
X 线片检查包括正位和Y 位。正位片上，大结节的硬化、增生或者囊肿；肩峰下间隙，如果间隙明显减小或者肱骨头相对上移，则提示有可能出现肩袖巨大撕裂。Y 位如果存在明显的肩峰下骨刺，则提示可能存在肩袖损伤。
图3-11-24 A.肩峰下硬化、大结节增生；B.肩峰下骨刺形成
本例患者发现右侧肩峰下硬化，大结节增生，肩峰下骨刺形成。
（2）MRI：MRI 是目前诊断肩袖疾病中最常用的方法，主要优势是提供的信息量大，包括肩袖肌腱的质量、撕裂的大小、肌腱退缩的程度等。T2 像高信号病灶对于诊断冈上肌、冈下肌、小圆肌的肌腱损伤来说，具有重要意义（图3-11-25）。但对于肩胛下肌肌腱的损伤来说，这种高信号的表现一般不明显。这些信号对于疾病的诊断、治疗计划和判断预后非常关键。
图3-11-25 T2像冈上肌肌腱止点高信号和肩峰下积液
知识点
MRI 检查是诊断肩袖损伤最常用的检查方法
当怀疑有肩袖损伤时，应立即进行MRI 检查。MRI 检查是时早期发现、诊断肩袖损伤最常用的检查方法，特别是MRA，主要表现为T2 像高信号病灶。
本例患者显示MRI T2 像冈上肌肌腱止点高信号灶，断端有回缩。
（3）CTA：CTA 适用于有MRI 禁忌证的患者，影像学表现为肩峰下间隙内可见造影剂漏出或者肩袖处可见造影剂填充（图3-11-26）。
（4）B 超：B 超检查是一种无创、经济且准确性较高的方法，但是B 超检查的准确性很大依赖于操作者的经验（图3-11-27）。
▲图3-11-26 造影剂漏出至肩峰下间隙
图3-11-27 超声显示冈上肌肌腱撕裂
肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌四块肌肉围成，这些肌肉起自肩胛骨体部，组成一个袖套样结构包绕肱骨头，止于肱骨大、小结节。当外伤导致肩袖损伤（rotator cuff tear）或发生退行性变时，肌腱会发生水肿和炎性病变，甚至产生撕裂，从而导致肩关节疼痛、肌力减弱以及活动受限。若不及时治疗，病变会进一步恶化，严重妨碍肩关节功能。
临床病例
患者男性，62 岁，右肩部疼痛伴抬肩无力3 年。既往3 年前曾有右肩外伤史。体格检查结果：冈上肌萎缩，大结节区压痛，主动上举及内旋受限，被动活动范围基本正常，Jobe试验（+），内旋抗阻（-），外旋抗阻（+），Lag 试验（-），“吹号征”（-），Lift-off 试验（-），Belly-press 试验（-）。【问题1】 结合患者上述病史，患者最可能的诊断是什么？
患者老年男性，病程长，右肩部疼痛伴右肩关节功能障碍，首先应该考虑肩关节常见疾病。
思路1：肩关节常见疾病包括肩袖损伤、冻结肩、钙化性肌腱炎、盂唇损伤、关节炎等。而肩袖损伤多发生于中老年，Sher 等发现随年龄增长发病率明显上升，其中60 岁以上的人群发病率可达54%。多数患者并无明显外伤史，主要由与年龄相关的退变、血供、撞击等因素引起，但某些外伤如肩关节脱位，在老年人中易引起肩袖撕裂。
知识点
肩袖损伤好发人群及病因
肩袖损伤多发生于中老年，随年龄增长发病率上升，多数病人并无外伤史，主要与退变、血供、撞击等因素相关。
肩袖损伤的主要临床表现为肩关节疼痛和活动受限。患者主诉的疼痛区域通常在肩关节前方或者外侧。疼痛症状一般在活动时加重，尤其是在做过头动作时，休息时常减轻，但夜间疼痛明显，甚至因疼痛无法睡眠。活动受限以上举受限最为常见，主要表现为主动活动受限而被动活动受限不明显，但肩袖损伤后继发冻结肩的患者中，主、被动活动也可表现为相同程度的受限。
知识点
肩袖损伤的临床表现
1.主要表现：肩关节疼痛和活动受限。
2.疼痛：肩关节前方或者外侧活动时加重，常伴夜间痛。
3.活动受限：上举受限最常见，主动受限而被动受限不明显。
4.肩袖损伤继发冻结肩患者中，主被动活动均受限。
思路2：肩袖损伤的体征表现为早期外观没有明显异常，但是病程较长的患者可以看到冈上肌和（或）冈下肌的萎缩，通常伴有大结节区以及结节间沟有压痛。肩袖损伤的患者大部分被动活动度可不受限，主动活动明显小于被动活动常提示存在肩袖损伤，最常表现的是上举及内旋受限，若出现外旋异常增大往往提示存在肩胛下肌的全层撕裂。冈上肌肌力可通过Jobe 试验来检查（图3-11-21），在肩胛骨平面保持手臂内旋，抗阻力上举力弱或疼痛均为阳性，提示冈上肌腱损伤。冈下肌-小圆肌肌力可通过外旋抗阻来检查，力弱表明可能损伤。Lag试验是指主动和被动检查活动可达到的最大角度，如果撤除外力，无法维持此位置而迅速内旋，则为阳性。另一个检查主动外旋肌力的试验是“吹号征”，正常做吹号姿势时需要一定程度的肩关节外旋，如果主动外旋肌力丧失，则需要外展肩关节以代偿，即为阳性。外旋Lag 试验和“吹号征”阳性，均提示冈下肌-小圆肌巨大损伤。肩胛下肌肌力除内旋抗阻力弱外，可以用Lift-off（图3-11-22）和Bellypress 试验（图3-11-23）来检查。Lift-off 试验是将患者手放在背后，并往后离开身体，如果撤去外力无法维持此位置而贴住躯干，即为阳性。另一个检查肩胛下肌肌力的方法为Belly-press 试验，将患者双手放在腹部，尽力内旋肩关节，使肘后部位转向前方，如果肩胛下肌无力时，肘关节将会迅速转回冠状面，而损伤更大的患者可能根本无法完成肩关节主动内旋动作。
▲图3-11-21 Jobe试验
▲图3-11-22 Lift-off试验
图3-11-23 Belly-press试验
知识点
肩袖损伤的体征
1.早期外观不明显，病程长者冈上肌和（或）冈下肌萎缩。
2.通常伴有大结节区以及结节间沟有压痛。
3.冈上肌腱损伤：Jobe 试验阳性。
4.冈下肌腱和小圆肌腱损伤：外旋抗阻力弱；或Lag 试验和“吹号征”阳性。
5.肩胛下肌腱损伤：内旋抗阻力弱；或Lift-off 和Belly-press 试验阳性。
【问题2】肩袖损伤早期外观没有明显异常，关节活动主动受限，被动无明显影响。此患者右肩部疼痛主动活动受限，冈上肌萎缩，大结节区压痛，Jobe 试验（+），为进一步明确诊断，需完善何种检查？
思路：影像学检查。
（1）X 线平片：X 线片是用来评估肩峰形态，肱骨头和肩盂、肩峰的关系，以及除外其他疾病，如钙化性肌腱炎、骨性关节炎和骨破坏等。正位片上，大结节及肩峰下硬化、增生或者囊肿，都是肩袖损伤的间接征象（图3-11-24A），另外，还可以观察到肩峰下间隙，如果间隙明显减小或者肱骨头相对上移，则提示有可能出现肩袖巨大撕裂。对巨大不可撕裂的肩袖撕裂，会继发出现退行性关节炎改变。冈上肌出口位（outlet view），可以观察肩峰的形态以及是否存在肩峰下骨刺等。如果存在明显的肩峰下骨刺，则提示可能存在肩袖损伤（图3-11-24B）。
知识点
肩袖损伤的X 线片检查
X 线片检查包括正位和Y 位。正位片上，大结节的硬化、增生或者囊肿；肩峰下间隙，如果间隙明显减小或者肱骨头相对上移，则提示有可能出现肩袖巨大撕裂。Y 位如果存在明显的肩峰下骨刺，则提示可能存在肩袖损伤。
图3-11-24 A.肩峰下硬化、大结节增生；B.肩峰下骨刺形成
本例患者发现右侧肩峰下硬化，大结节增生，肩峰下骨刺形成。
（2）MRI：MRI 是目前诊断肩袖疾病中最常用的方法，主要优势是提供的信息量大，包括肩袖肌腱的质量、撕裂的大小、肌腱退缩的程度等。T2 像高信号病灶对于诊断冈上肌、冈下肌、小圆肌的肌腱损伤来说，具有重要意义（图3-11-25）。但对于肩胛下肌肌腱的损伤来说，这种高信号的表现一般不明显。这些信号对于疾病的诊断、治疗计划和判断预后非常关键。
图3-11-25 T2像冈上肌肌腱止点高信号和肩峰下积液
知识点
MRI 检查是诊断肩袖损伤最常用的检查方法
当怀疑有肩袖损伤时，应立即进行MRI 检查。MRI 检查是时早期发现、诊断肩袖损伤最常用的检查方法，特别是MRA，主要表现为T2 像高信号病灶。
本例患者显示MRI T2 像冈上肌肌腱止点高信号灶，断端有回缩。
（3）CTA：CTA 适用于有MRI 禁忌证的患者，影像学表现为肩峰下间隙内可见造影剂漏出或者肩袖处可见造影剂填充（图3-11-26）。
（4）B 超：B 超检查是一种无创、经济且准确性较高的方法，但是B 超检查的准确性很大依赖于操作者的经验（图3-11-27）。
▲图3-11-26 造影剂漏出至肩峰下间隙
图3-11-27 超声显示冈上肌肌腱撕裂
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