【自贸烟台的“两岁”答卷】
8月31日是中国（山东）自由贸易试验区烟台片区挂牌两周年的日子。
两年前，这块29.99平方公里的热土，再次获得国家青睐，成为“为国家试制度，为地方谋发展”的“试验田”。
两年来，这块“试验田”种了什么，收成如何？
种下了成方连片的制度创新“苗圃”——实现由制度创新向制度集成创新转变，100项试点任务全部实施，形成制度创新成果100余项，其中1个案例入选全国“最佳实践案例”，7项参评国家级改革试点经验，8项获评全国典型案例，12项在全省复制推广。
收获了活力迸发的自由贸易“红利”——新增市场主体1.5万多家，累计入驻企业2.8万家，以全市千分之二的土地创造了全市1/3的实际外资和2/5的外贸进出口。
仅两年，烟台自贸片区的制度创新便连点成线、系统集成，“良种”已被播撒到全国多地，“新苗”已遍植在脚下沃土，区域投资贸易更加自由便利，优势产业更加特色鲜明，新业态新模式更加活跃壮大。
这里有足够的引力吸附来更多资源，这里有足够的空间承载起每份梦想。
投资呈现“快”与“新”
制度创新是自贸试验区建设的核心任务。烟台自贸片区牢记使命，矢志创新，大力推进集成改革、制度探索，打造更多具有示范效应的创新案例和改革品牌。
“以前听说这里办事效率高，现在感受到了！”6月3日，烟台先进材料与绿色制造山东省实验室工程部门负责人郭昱彤，上午递交申请材料，下午就拿到全部许可证。
“上午8点多，我们通过电子税务局提交申请，9点多就接到通知完成审批，下午一上班退税款即到账。”万华化学集团办税人员林卫国记忆深刻，那笔3.58亿元的增值税增量留抵退税款，刷新全省单笔退税记录。
这样的“超速”故事，每天都在自贸烟台上演。
“不破法规破常规。”两年来，烟台自贸片区发挥与烟台开发区一体化推进、一盘棋发展的体制机制优势，持续推进制度创新，实现流程再造从局部探索走向系统集成。
“企业开办系统”高度便利——在全国首推远程帮办代办服务，在全省首设自贸区企业服务专区，88%可比审批事项达到全国最快水平，企业注册全流程只需2小时。
“项目建设系统”高度集成——在全国率先推出“四书合一、三一审批”机制，审批时间压缩75%；在全国首创全链条全周期供地管理模式，从拿地到开工最快6小时。
“办税系统”高度智慧——在全省率先打造10分钟自助办税圈，全面实施国际贸易“单一窗口”通关改革，出口退税最快1.3小时办结。
制度创新，带来行政审批的高效率，也铺就企业发展的“快车道”。
今年上半年，荣昌生物自主研发的两款世界领先原创生物新药先后获批上市，其背后离不开“优先审评审批”政策的助跑。
去年，德迈与艾德康两家生物科技公司牵手合作，生产第二类医疗器械“半自动化学发光免疫分析仪”，其源于“医疗器械注册人制度试点”的实施。
“无形”的制度，带给了企业“有形”的实惠。不完全因为制度的因素，却少不了考虑这些因素，烟台自贸片区的市场活力有效激发，产业集聚效应逐步显现。
华润化学材料落地，韩国SK化工新材料进驻，经海渔业来了……两年来，烟台自贸片区新增市场主体1.5万多家，其中新增外资企业200多家、外贸企业1600多家。
贸易便利“进”与“出”
贸易自由化便利化既是自贸区建设的目标任务，也是自贸区对接国际的重要举措。
烟台开发区工委管委指明，要抢抓叠加机遇，深化制度创新、流程再造，加大跨境电商、保税维修等业态培育力度，推动自贸区建设走在全省全国前列。
按照“导航图”，两年来，烟台自贸片区发挥叠加中韩（烟台）产业园、综合保税区、跨境电商综合试验区等国家战略，联动海关、港口、机场、高速等优势，瞄准贸易便利“进”与“出”，做起“破圈”“融圈”文章，既打通了国际元素进来渠道，也降低了辖区企业出去成本，推动区域国际贸易升级。
有这样两个“一进一出”例子，体现企业进出口的省、省、省。
“进”的制度创新，提高中韩FTA享惠率。斗山工程机械和乐金电子部品（烟台）公司主要自韩国采购原材料，由于船舶朝发夕至，部分货物抵港申报时无法取得韩国原产地证书，需逐票办理税款担保手续。烟台海关主动对标国际经贸规则，简化逐票担保手续，使两家企业享惠率提升了20%，年节省税收成本800多万元。
“出”的卡口改造，大幅提升通关效率。根据企业诉求和业务需求，对烟台综合保税区西区卡口软硬件进行改造升级，由场站放行模式转为卡口放行模式，进一步优化流程，不需查验的车辆到卡即放，效率提升30多倍，年为企业省下物流成本400多万元。
打好单张“牌”，更要打好“联动牌”。一批“首字号”制度的集成联动，让这里的贸易新业态新模式越来越多样化。
联动“国家战略”，在全国首创建立跨境电商综合服务平台+保税展销体验中心+孵化直播基地+保税智慧物流管理系统，已集聚20多家进出口贸易知名电商企业。即将投用的“自贸烟台跨境购”OTO体验中心，让市民在家门口买到全球“好货”。今年上半年，区域实现跨境电商进出口额20多亿元。
联动“交通网络”，在全国率先开展“两步申报”改革试点，落地全国首票空运、全省首票海运业务现场通关新模式，企业人员仅填写9项报关数据后“秒提货”。
联动“区关港铁”，推动全球矿产品保税混配中心建设，混兑业务拓展至原油、煤炭、铁矿石等大类，预计今年1-7月进出口净增加105亿元以上、拉动全市进出口增长6.8个百分点。
大力发展货物贸易新业态，培育服务贸易新模式，高标准建设国际贸易中心，入驻高潜力企业250多家，新增进出口200多亿元。同时，加快全球保税维修中心建设，推动企业从“全球制造”向“全球服务”延伸；推动新型离岸国际贸易，进一步崛起对外开放新高地。
正是得益于这一系列贸易便利新举措新制度，烟台自贸片区今年上半年外贸进出口同比增长88.1%，外贸进出口总量占山东自贸试验区的43.6%。
开放合作“跨国”与“跨洲”
不拒众流，方为江海。
两年来，烟台自贸片区牢记以开放促改革的使命，不断延伸触角，探索开展“跨国”与“跨洲”合作，形成开放发展新局面。
“非常高兴能享受到这么高效、周到的审批服务，让我们坚定了扎根发展的信心。”日前，烟台际远机电设备有限公司韩籍投资人朴多原，通过网上不见面审批，不出国门拿到烟台企业营业执照和经营许可。
这得益于烟台自贸片区在全国首创的“跨国审批”模式。目前，全区通过该模式共设立外商投资企业20余个，涵盖日本、韩国、匈牙利等国家。
作为距离日韩最近的自贸试验区之一，烟台自贸片区强化与日韩合作，围绕“跨国”二字，创造性打出系列“组合拳”。
跨国研发——针对现代汽车研发中心在进境研发测试车辆上的诉求，烟台海关创新监管模式，破解车辆进境“每种车型不应超过2辆、6个月内必须复运出境”的限制，帮助企业检测研发能力大幅提升。
跨国孵化——相继落户全省首家韩资独资职业技能培训机构、国家级中韩科创孵化平台、全省首家韩商独资人力资源机构等一批“首”字项目，实现中韩产业、技术、人才的对接联动。
跨国制造——引入全国首座8K超高清产业研究院，全球首发120英寸8K超高清电视。下线丰田系国内首台电动压缩机，项目最终将达到百万台以上的年产能。
两年间，全区共新落户日韩资项目近200个、同比增长2倍，成为全国日韩资企业集聚密度最高的地区之一。
地处“一带一路”战略支点，烟台自贸片区借力国家战略，以更加开放的姿态，“跨洲”合作，拥抱世界。
当前，烟台港口已开通至日韩、东南亚乃至欧美、非洲的班轮航线，与世界上150多个港口通航和贸易往来。“齐鲁号”欧亚班列先后开通5条线路，构建起烟台连通欧洲、中亚和东盟及亚太的国际物流大通道。
抢抓RCEP签署机遇，烟台自贸片区正在规划建设RCEP经贸合作先行先试合作示范基地和谋划打造RCEP特色合作示范窗口，力争成为RCEP经贸合作的试验场和主阵地。
统筹联动“陆”与“海”
7月6日，商务部召开专题新闻发布会，对外公布自贸试验区第四批18个“最佳实践案例”，烟台自贸片区提报的“多方联动构筑海洋生物资源‘大养护’格局”位列其中，成为全省唯一获评的国家级制度创新成果，为全国贡献了“烟台方案”。
海洋是高质量发展的战略要地。两年来，烟台自贸片区聚焦差异化探索、特色化发展，坚持陆海统筹，以制度创新推动经略海洋、带动产业革新，八角湾风起潮涌。
海洋生物产业以海洋原良种培育为基础，已经构建出从一粒“鱼卵”，到一条“鱼”，延伸至一条“产业链”，最终形成产业“生态圈”的海洋种业体系。
——水产新品种有产权保护。在全国成立首家海洋知识产权中心，探索水产种业知识产权保护制度创新，有效激发新品种源头创新。
——苗种繁育有技术支撑。依托区内5家国家级水产原良种场，持续攻关优良品种和新品种，形成覆盖鱼、虾、贝、参、藻的繁育技术体系。
——种业资源有引进渠道。在全国率先提出建设现代化海洋种质资源引进中转基地，构建了全国首个三文鱼全产业链“引进中转+陆海接力”新模式。
——设备购置有资本支持。针对海洋牧场平台投入高、风险大，力促资本下海，推行“确权+保险+信贷”模式，破解融资难题，已为企业提供资金支持3.9亿元。
做好“海洋文章”，海工装备是一个值得深挖的领域。烟台自贸片区全力开展海工领域差异化探索，在全国掀起一场“海工+牧场”“海工+文旅”的新业态浪潮。
“海工+牧场”让传统渔业走向现代。今年5月，烟台海洋牧场“百箱计划”经海001号网箱下水交付，这是首批交付使用的亚洲最大量产型深海智能网箱。未来将布局100套深远海养殖设施，全部达产后年产鱼类10万吨，总产值超百亿元。目前，在烟台自贸片区示范引领下，烟台已创建国家级现代化海洋牧场示范区17处，数量居全省首位，海洋牧场综合经济收入超过500亿元。
“海工+文旅”打造烟台文旅新地标。烟台自贸片区依托中集集团半潜式多功能生活平台，打造“海市蜃楼·烟台八角湾海上艺术城”，发展艺术酒店、高端网红餐饮、水上运动等业态，将成为拉动全域旅游的强力引擎。
两年走过，一系列“首”字制度在这里诞生、推广，一系列创新制度在这里连点成线、系统集成，烟台自贸片区已经发生了看得见、摸得着的变化。
面向未来，这里正在构思更加系统的跨区联动、更高层次的对外开放方案，烟台自贸片区改革不停顿，开放不止步，在摸索、在创新中前进。
在自贸烟台，不输起点，共赢未来。
（记者：姜乾）
8月31日是中国（山东）自由贸易试验区烟台片区挂牌两周年的日子。
两年前，这块29.99平方公里的热土，再次获得国家青睐，成为“为国家试制度，为地方谋发展”的“试验田”。
两年来，这块“试验田”种了什么，收成如何？
种下了成方连片的制度创新“苗圃”——实现由制度创新向制度集成创新转变，100项试点任务全部实施，形成制度创新成果100余项，其中1个案例入选全国“最佳实践案例”，7项参评国家级改革试点经验，8项获评全国典型案例，12项在全省复制推广。
收获了活力迸发的自由贸易“红利”——新增市场主体1.5万多家，累计入驻企业2.8万家，以全市千分之二的土地创造了全市1/3的实际外资和2/5的外贸进出口。
仅两年，烟台自贸片区的制度创新便连点成线、系统集成，“良种”已被播撒到全国多地，“新苗”已遍植在脚下沃土，区域投资贸易更加自由便利，优势产业更加特色鲜明，新业态新模式更加活跃壮大。
这里有足够的引力吸附来更多资源，这里有足够的空间承载起每份梦想。
投资呈现“快”与“新”
制度创新是自贸试验区建设的核心任务。烟台自贸片区牢记使命，矢志创新，大力推进集成改革、制度探索，打造更多具有示范效应的创新案例和改革品牌。
“以前听说这里办事效率高，现在感受到了！”6月3日，烟台先进材料与绿色制造山东省实验室工程部门负责人郭昱彤，上午递交申请材料，下午就拿到全部许可证。
“上午8点多，我们通过电子税务局提交申请，9点多就接到通知完成审批，下午一上班退税款即到账。”万华化学集团办税人员林卫国记忆深刻，那笔3.58亿元的增值税增量留抵退税款，刷新全省单笔退税记录。
这样的“超速”故事，每天都在自贸烟台上演。
“不破法规破常规。”两年来，烟台自贸片区发挥与烟台开发区一体化推进、一盘棋发展的体制机制优势，持续推进制度创新，实现流程再造从局部探索走向系统集成。
“企业开办系统”高度便利——在全国首推远程帮办代办服务，在全省首设自贸区企业服务专区，88%可比审批事项达到全国最快水平，企业注册全流程只需2小时。
“项目建设系统”高度集成——在全国率先推出“四书合一、三一审批”机制，审批时间压缩75%；在全国首创全链条全周期供地管理模式，从拿地到开工最快6小时。
“办税系统”高度智慧——在全省率先打造10分钟自助办税圈，全面实施国际贸易“单一窗口”通关改革，出口退税最快1.3小时办结。
制度创新，带来行政审批的高效率，也铺就企业发展的“快车道”。
今年上半年，荣昌生物自主研发的两款世界领先原创生物新药先后获批上市，其背后离不开“优先审评审批”政策的助跑。
去年，德迈与艾德康两家生物科技公司牵手合作，生产第二类医疗器械“半自动化学发光免疫分析仪”，其源于“医疗器械注册人制度试点”的实施。
“无形”的制度，带给了企业“有形”的实惠。不完全因为制度的因素，却少不了考虑这些因素，烟台自贸片区的市场活力有效激发，产业集聚效应逐步显现。
华润化学材料落地，韩国SK化工新材料进驻，经海渔业来了……两年来，烟台自贸片区新增市场主体1.5万多家，其中新增外资企业200多家、外贸企业1600多家。
贸易便利“进”与“出”
贸易自由化便利化既是自贸区建设的目标任务，也是自贸区对接国际的重要举措。
烟台开发区工委管委指明，要抢抓叠加机遇，深化制度创新、流程再造，加大跨境电商、保税维修等业态培育力度，推动自贸区建设走在全省全国前列。
按照“导航图”，两年来，烟台自贸片区发挥叠加中韩（烟台）产业园、综合保税区、跨境电商综合试验区等国家战略，联动海关、港口、机场、高速等优势，瞄准贸易便利“进”与“出”，做起“破圈”“融圈”文章，既打通了国际元素进来渠道，也降低了辖区企业出去成本，推动区域国际贸易升级。
有这样两个“一进一出”例子，体现企业进出口的省、省、省。
“进”的制度创新，提高中韩FTA享惠率。斗山工程机械和乐金电子部品（烟台）公司主要自韩国采购原材料，由于船舶朝发夕至，部分货物抵港申报时无法取得韩国原产地证书，需逐票办理税款担保手续。烟台海关主动对标国际经贸规则，简化逐票担保手续，使两家企业享惠率提升了20%，年节省税收成本800多万元。
“出”的卡口改造，大幅提升通关效率。根据企业诉求和业务需求，对烟台综合保税区西区卡口软硬件进行改造升级，由场站放行模式转为卡口放行模式，进一步优化流程，不需查验的车辆到卡即放，效率提升30多倍，年为企业省下物流成本400多万元。
打好单张“牌”，更要打好“联动牌”。一批“首字号”制度的集成联动，让这里的贸易新业态新模式越来越多样化。
联动“国家战略”，在全国首创建立跨境电商综合服务平台+保税展销体验中心+孵化直播基地+保税智慧物流管理系统，已集聚20多家进出口贸易知名电商企业。即将投用的“自贸烟台跨境购”OTO体验中心，让市民在家门口买到全球“好货”。今年上半年，区域实现跨境电商进出口额20多亿元。
联动“交通网络”，在全国率先开展“两步申报”改革试点，落地全国首票空运、全省首票海运业务现场通关新模式，企业人员仅填写9项报关数据后“秒提货”。
联动“区关港铁”，推动全球矿产品保税混配中心建设，混兑业务拓展至原油、煤炭、铁矿石等大类，预计今年1-7月进出口净增加105亿元以上、拉动全市进出口增长6.8个百分点。
大力发展货物贸易新业态，培育服务贸易新模式，高标准建设国际贸易中心，入驻高潜力企业250多家，新增进出口200多亿元。同时，加快全球保税维修中心建设，推动企业从“全球制造”向“全球服务”延伸；推动新型离岸国际贸易，进一步崛起对外开放新高地。
正是得益于这一系列贸易便利新举措新制度，烟台自贸片区今年上半年外贸进出口同比增长88.1%，外贸进出口总量占山东自贸试验区的43.6%。
开放合作“跨国”与“跨洲”
不拒众流，方为江海。
两年来，烟台自贸片区牢记以开放促改革的使命，不断延伸触角，探索开展“跨国”与“跨洲”合作，形成开放发展新局面。
“非常高兴能享受到这么高效、周到的审批服务，让我们坚定了扎根发展的信心。”日前，烟台际远机电设备有限公司韩籍投资人朴多原，通过网上不见面审批，不出国门拿到烟台企业营业执照和经营许可。
这得益于烟台自贸片区在全国首创的“跨国审批”模式。目前，全区通过该模式共设立外商投资企业20余个，涵盖日本、韩国、匈牙利等国家。
作为距离日韩最近的自贸试验区之一，烟台自贸片区强化与日韩合作，围绕“跨国”二字，创造性打出系列“组合拳”。
跨国研发——针对现代汽车研发中心在进境研发测试车辆上的诉求，烟台海关创新监管模式，破解车辆进境“每种车型不应超过2辆、6个月内必须复运出境”的限制，帮助企业检测研发能力大幅提升。
跨国孵化——相继落户全省首家韩资独资职业技能培训机构、国家级中韩科创孵化平台、全省首家韩商独资人力资源机构等一批“首”字项目，实现中韩产业、技术、人才的对接联动。
跨国制造——引入全国首座8K超高清产业研究院，全球首发120英寸8K超高清电视。下线丰田系国内首台电动压缩机，项目最终将达到百万台以上的年产能。
两年间，全区共新落户日韩资项目近200个、同比增长2倍，成为全国日韩资企业集聚密度最高的地区之一。
地处“一带一路”战略支点，烟台自贸片区借力国家战略，以更加开放的姿态，“跨洲”合作，拥抱世界。
当前，烟台港口已开通至日韩、东南亚乃至欧美、非洲的班轮航线，与世界上150多个港口通航和贸易往来。“齐鲁号”欧亚班列先后开通5条线路，构建起烟台连通欧洲、中亚和东盟及亚太的国际物流大通道。
抢抓RCEP签署机遇，烟台自贸片区正在规划建设RCEP经贸合作先行先试合作示范基地和谋划打造RCEP特色合作示范窗口，力争成为RCEP经贸合作的试验场和主阵地。
统筹联动“陆”与“海”
7月6日，商务部召开专题新闻发布会，对外公布自贸试验区第四批18个“最佳实践案例”，烟台自贸片区提报的“多方联动构筑海洋生物资源‘大养护’格局”位列其中，成为全省唯一获评的国家级制度创新成果，为全国贡献了“烟台方案”。
海洋是高质量发展的战略要地。两年来，烟台自贸片区聚焦差异化探索、特色化发展，坚持陆海统筹，以制度创新推动经略海洋、带动产业革新，八角湾风起潮涌。
海洋生物产业以海洋原良种培育为基础，已经构建出从一粒“鱼卵”，到一条“鱼”，延伸至一条“产业链”，最终形成产业“生态圈”的海洋种业体系。
——水产新品种有产权保护。在全国成立首家海洋知识产权中心，探索水产种业知识产权保护制度创新，有效激发新品种源头创新。
——苗种繁育有技术支撑。依托区内5家国家级水产原良种场，持续攻关优良品种和新品种，形成覆盖鱼、虾、贝、参、藻的繁育技术体系。
——种业资源有引进渠道。在全国率先提出建设现代化海洋种质资源引进中转基地，构建了全国首个三文鱼全产业链“引进中转+陆海接力”新模式。
——设备购置有资本支持。针对海洋牧场平台投入高、风险大，力促资本下海，推行“确权+保险+信贷”模式，破解融资难题，已为企业提供资金支持3.9亿元。
做好“海洋文章”，海工装备是一个值得深挖的领域。烟台自贸片区全力开展海工领域差异化探索，在全国掀起一场“海工+牧场”“海工+文旅”的新业态浪潮。
“海工+牧场”让传统渔业走向现代。今年5月，烟台海洋牧场“百箱计划”经海001号网箱下水交付，这是首批交付使用的亚洲最大量产型深海智能网箱。未来将布局100套深远海养殖设施，全部达产后年产鱼类10万吨，总产值超百亿元。目前，在烟台自贸片区示范引领下，烟台已创建国家级现代化海洋牧场示范区17处，数量居全省首位，海洋牧场综合经济收入超过500亿元。
“海工+文旅”打造烟台文旅新地标。烟台自贸片区依托中集集团半潜式多功能生活平台，打造“海市蜃楼·烟台八角湾海上艺术城”，发展艺术酒店、高端网红餐饮、水上运动等业态，将成为拉动全域旅游的强力引擎。
两年走过，一系列“首”字制度在这里诞生、推广，一系列创新制度在这里连点成线、系统集成，烟台自贸片区已经发生了看得见、摸得着的变化。
面向未来，这里正在构思更加系统的跨区联动、更高层次的对外开放方案，烟台自贸片区改革不停顿，开放不止步，在摸索、在创新中前进。
在自贸烟台，不输起点，共赢未来。
（记者：姜乾）
九、无创正压通气
无创通气无须通过有创人工气道将呼吸机与患者连接并为之提供通气支持。早在20世纪20年代就有“铁肺”用于脊髓灰质炎的报道。直到1952年哥本哈根脊髓灰质炎大流行时观察到使用有创正压通气设备时存活率改善后，有创正压通气使用越来越广，但直至20世纪80年代中期，负压呼吸机仍是治疗慢性呼吸衰竭的主流。自20世纪80年代初将经鼻CPAP用于治疗睡眠呼吸暂停综合征后，人们发现鼻罩是一种十分便利的辅助通气连接方式，从此无创正压通气(non invasive positive pressure ventilation，NIPPV)迅速取代了负压通气用于治疗慢性呼吸衰竭，而且其适应证扩大到急性呼吸衰竭，在ICU机械通气患者中使用比率也达到21%以上。而且，由于无创通气可以避免气管插管/气管切开相关的并发症，并保留患者正常的吞咽、谈话和咳嗽等正常生理功能，易于实施和拆除，允许间歇性使用，且增加患者的舒适感，减少了镇静肌松剂的使用，在危重病治疗中使用无创正压通气越来越引起大家的重视。有报道1997年法国42家ICU中将无创正压通气作为急性呼吸衰竭一线治疗的比率高达16%，五年后再次调查，这一比率已经上升至52%。本节仅介绍无创正压通气。
(一)无创通气的适应证与禁忌证
在ICU及其他急性疾病环境中，多种病因所致呼吸衰竭均可考虑使用无创通气，总体可以分为两类:气道阻塞性疾病及低氧性呼吸衰竭(表12-4-8)。
表12-4-8 无创通气的适应证
无创通气是COPD的常用辅助手段，可以作为COPD序贯治疗的重要组成部分。COPD急性加重(AECOPD)是患者入院和转入ICU的常见原因，其临床表现特征为呼吸困难加重、支气管炎症状、伴随低氧和高碳酸血症的浅快呼吸，甚至发展为右心功能衰竭和肺性脑病。其主要病理生理改变为气道阻力增加;动态过度充气致内源性PEEP(PEEPi)形成;肺气肿致使胸廓顺应性下降，膈肌低平，收缩乏力，最终导致呼吸功增加，呼吸肌疲劳，通气不足。NIPPV利用外源性PEEP对抗COPD患者的PEEPi，降低呼气末残气量，降低气道阻力，改善胸肺顺应性，同时通过同步压力支持辅助患者通气，增加潮气量的同时降低吸气努力，两者均可降低呼吸功，增加肺泡通气，改善动脉血二氧化碳分压和pH值，已有大量研究证实无创正压通气可以改善中重度AECOPD患者的临床症状、降低插管发生率、患病率和死亡率，缩短住院时间。但是，如果在开始实施NIPPV时患者pH值越低、精神状态已显著恶化、并存其他疾病或有一个高的疾病严重程度评分，则意味着其失败率增加。因此我们一旦决定应该尽早实施无创通气。另外，在实施无创通气时加用氦-氧混合气体能进一步改善呼吸功和气体交换。
目前，有限的证据证实无创通气可试用于支气管扩张剂无效的哮喘急性发作患者，并且建议联合使用持续雾化吸入和氦-氧混合气体吸入。也有报道无创通气可用于终末期囊性纤维化呼吸衰竭急性期以等待肺移植。也有有关使用无创通气联合持续雾化或吸入和氦-氧混合气体治疗拔管后声门水肿这类上气道阻塞的报道，但都必须在严密的监测下实施。
无创通气治疗低氧性呼吸衰竭患者同样有降低插管率、缩短住院时间、减少感染并发症发生等优点，也有降低死亡率的趋势。但是由于导致低氧性呼吸衰竭的病因不同，NIPPV对各种疾病的疗效并不完全一致，已有研究证实NIPPV用于疾病严重程度相对较低的患者时可以增加其成功率，所以将NIPPV用于低氧性呼吸衰竭时需要仔细甄别患者的原发疾病是否是其适应证，并判断疾病的严重程度是否适合进行无创通气。
无创通气还可用于治疗心源性肺水肿。由于无创正压通气既辅助通气，又可以增加胸膜腔内压减少静脉回流，降低左心室前负荷，减少分流，改善动脉氧合和呼吸困难，因此NIPPV可以同时减少呼吸做功和改善非前负荷依赖性心源性肺水肿患者的心功能。现有研究都证实无论CPAP或PSV+PEEP模式用于治疗心源性肺水肿都可缓解临床症状，改善氧合，减少气管插管，且后者起效更快。但从两种模式获益的主要是那些有明显的高碳酸血症和酸中毒的患者，且有研究发现使用PSV+PEEP治疗心源性肺水肿时心肌梗死更加常见，因此冠心病患者使用任一模式无创通气均需要严密监测。近来也有双水平正压通气成功用于治疗心源性肺水肿的报道，且不增加心肌梗死发生率。
免疫抑制患者发生低氧性呼吸衰竭也可使用无创通气。由于无创通气的一个主要优点就是减少感染并发症的发生，使用有创机械通气将显著增加免疫抑制患者医院获得性感染的风险，这类患者发生低氧性呼吸衰竭后使用NIPPV将可能获益。已经证实实体器官移植、血液系统恶性肿瘤、中性粒细胞减少等免疫抑制患者，尤其是重度免疫抑制患者使用无创通气能减少气管插管、感染性并发症，缩短住院时间，降低死亡率。患卡氏肺孢子虫肺炎的HIV感染患者使用无创通气也有相似益处。总之，对发生低氧性呼吸衰竭的免疫抑制患者，可以选择无创通气并尽早实施。
无创通气用于重症肺炎患者时需要谨慎。已有证据证实COPD患者发生重症社区获得性肺炎后使用无创通气有效，但非COPD肺炎患者无创通气疗效不一。因此，对于重度CAP患者是否使用无创通气主要取决于自身经验和监测条件。ALI和ARDS早期也可以试用无创通气，但应限于氧合损害轻、血流动力学稳定、无其他器官受累的患者，且应严密监测。无创通气也可用于术后呼吸衰竭患者。对于那些处于氧合边缘状态而又需要支气管镜检的患者，也可以使用CPAP和PSV+PEEP进行氧合和通气支持。
无创通气的禁忌证一般包括:心肺复苏、血流动力学不稳定、呼吸暂停或即将发生呼吸暂停、未控制的上消化道出血、不能控制的呕吐、不能保护上呼吸道或清除气道分泌物、多器官衰竭，不合作、不能耐受面罩的患者。
无创通气无须通过有创人工气道将呼吸机与患者连接并为之提供通气支持。早在20世纪20年代就有“铁肺”用于脊髓灰质炎的报道。直到1952年哥本哈根脊髓灰质炎大流行时观察到使用有创正压通气设备时存活率改善后，有创正压通气使用越来越广，但直至20世纪80年代中期，负压呼吸机仍是治疗慢性呼吸衰竭的主流。自20世纪80年代初将经鼻CPAP用于治疗睡眠呼吸暂停综合征后，人们发现鼻罩是一种十分便利的辅助通气连接方式，从此无创正压通气(non invasive positive pressure ventilation，NIPPV)迅速取代了负压通气用于治疗慢性呼吸衰竭，而且其适应证扩大到急性呼吸衰竭，在ICU机械通气患者中使用比率也达到21%以上。而且，由于无创通气可以避免气管插管/气管切开相关的并发症，并保留患者正常的吞咽、谈话和咳嗽等正常生理功能，易于实施和拆除，允许间歇性使用，且增加患者的舒适感，减少了镇静肌松剂的使用，在危重病治疗中使用无创正压通气越来越引起大家的重视。有报道1997年法国42家ICU中将无创正压通气作为急性呼吸衰竭一线治疗的比率高达16%，五年后再次调查，这一比率已经上升至52%。本节仅介绍无创正压通气。
(一)无创通气的适应证与禁忌证
在ICU及其他急性疾病环境中，多种病因所致呼吸衰竭均可考虑使用无创通气，总体可以分为两类:气道阻塞性疾病及低氧性呼吸衰竭(表12-4-8)。
表12-4-8 无创通气的适应证
无创通气是COPD的常用辅助手段，可以作为COPD序贯治疗的重要组成部分。COPD急性加重(AECOPD)是患者入院和转入ICU的常见原因，其临床表现特征为呼吸困难加重、支气管炎症状、伴随低氧和高碳酸血症的浅快呼吸，甚至发展为右心功能衰竭和肺性脑病。其主要病理生理改变为气道阻力增加;动态过度充气致内源性PEEP(PEEPi)形成;肺气肿致使胸廓顺应性下降，膈肌低平，收缩乏力，最终导致呼吸功增加，呼吸肌疲劳，通气不足。NIPPV利用外源性PEEP对抗COPD患者的PEEPi，降低呼气末残气量，降低气道阻力，改善胸肺顺应性，同时通过同步压力支持辅助患者通气，增加潮气量的同时降低吸气努力，两者均可降低呼吸功，增加肺泡通气，改善动脉血二氧化碳分压和pH值，已有大量研究证实无创正压通气可以改善中重度AECOPD患者的临床症状、降低插管发生率、患病率和死亡率，缩短住院时间。但是，如果在开始实施NIPPV时患者pH值越低、精神状态已显著恶化、并存其他疾病或有一个高的疾病严重程度评分，则意味着其失败率增加。因此我们一旦决定应该尽早实施无创通气。另外，在实施无创通气时加用氦-氧混合气体能进一步改善呼吸功和气体交换。
目前，有限的证据证实无创通气可试用于支气管扩张剂无效的哮喘急性发作患者，并且建议联合使用持续雾化吸入和氦-氧混合气体吸入。也有报道无创通气可用于终末期囊性纤维化呼吸衰竭急性期以等待肺移植。也有有关使用无创通气联合持续雾化或吸入和氦-氧混合气体治疗拔管后声门水肿这类上气道阻塞的报道，但都必须在严密的监测下实施。
无创通气治疗低氧性呼吸衰竭患者同样有降低插管率、缩短住院时间、减少感染并发症发生等优点，也有降低死亡率的趋势。但是由于导致低氧性呼吸衰竭的病因不同，NIPPV对各种疾病的疗效并不完全一致，已有研究证实NIPPV用于疾病严重程度相对较低的患者时可以增加其成功率，所以将NIPPV用于低氧性呼吸衰竭时需要仔细甄别患者的原发疾病是否是其适应证，并判断疾病的严重程度是否适合进行无创通气。
无创通气还可用于治疗心源性肺水肿。由于无创正压通气既辅助通气，又可以增加胸膜腔内压减少静脉回流，降低左心室前负荷，减少分流，改善动脉氧合和呼吸困难，因此NIPPV可以同时减少呼吸做功和改善非前负荷依赖性心源性肺水肿患者的心功能。现有研究都证实无论CPAP或PSV+PEEP模式用于治疗心源性肺水肿都可缓解临床症状，改善氧合，减少气管插管，且后者起效更快。但从两种模式获益的主要是那些有明显的高碳酸血症和酸中毒的患者，且有研究发现使用PSV+PEEP治疗心源性肺水肿时心肌梗死更加常见，因此冠心病患者使用任一模式无创通气均需要严密监测。近来也有双水平正压通气成功用于治疗心源性肺水肿的报道，且不增加心肌梗死发生率。
免疫抑制患者发生低氧性呼吸衰竭也可使用无创通气。由于无创通气的一个主要优点就是减少感染并发症的发生，使用有创机械通气将显著增加免疫抑制患者医院获得性感染的风险，这类患者发生低氧性呼吸衰竭后使用NIPPV将可能获益。已经证实实体器官移植、血液系统恶性肿瘤、中性粒细胞减少等免疫抑制患者，尤其是重度免疫抑制患者使用无创通气能减少气管插管、感染性并发症，缩短住院时间，降低死亡率。患卡氏肺孢子虫肺炎的HIV感染患者使用无创通气也有相似益处。总之，对发生低氧性呼吸衰竭的免疫抑制患者，可以选择无创通气并尽早实施。
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打工人day-1
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