#三联美食# #蚕豆# 春至浓处，蚕豆也碧碧绿绿地上市了。
被春捂暖的天地丰润朗畅，回荡出湿泥与青草延绵不绝的香气，叫人怡悦。小时候，蚕豆收获的时节，常常折了一捆捆的蚕豆杆回家。有时肚饿难耐，撅一根竹签串上嫩豆子扔进火塘里烤了吃，又香又酥，很是美妙。那蚕豆花也明媚迷离，白紫花瓣边两团醒目的墨点，摇曳着簌簌的花枝，遥遥看去，仿佛一群随风翩跹的蝴蝶。
新蚕豆嫩得像掐得出水，从毛茸茸的豆荚中剥离开，滚出粒粒玉石，豆衣里的豆瓣含翠生青，腰身微曲。细巧的蚕豆俨然一副楚楚可人的小家碧玉模样，可带皮与幼嫩的蒜叶清炒，亦可去了皮与红苋菜炒食，鲜气夺人。袁枚在《随园食单》里写：“新蚕豆之嫩者，以腔芥菜炒之。”吃后还赞说：“甚妙”。
或用一把青亮的葱花煎了，壳破肉绽，口感酥糯软嫩，气味清新烂漫。这蚕豆又是个羞赧娇气的女子，紧紧慢慢食之，绿油油风光一番，吃不了多少时日便迟暮了。所以一到蚕豆隆盛的季节，家家户户都赶着这趟儿鲜灵，就说我自己，天天吃也是不惧腻烦的。
最简单的烹法莫过于白灼，即为白水煮，挑那种不老不嫩的蚕豆，舌头裹得着粉糯的质感，豆壳又不耐咀嚼，颇有田野的清新原味。一吃起来真是不能停箸，跟嗑瓜子似的，必得一气为之，方觉馋意得解。此时清水出芙蓉的蚕豆，未有任何侵染，味清而隽，低浅的回味，在舌头根部弥散开，宕远了……
油盐煎蚕豆的味道亦是丰饶。油热煸几片蒜瓣，投焯水过的蚕豆，必得最后入盐，不然豆子便要发黑，水一次没足，焖得豆子形体微皱，酥鲜香浓，末了析出些许沙沙的豆汁。菜色油灿新嫩，如春枝缀绿，煞是好看。若嫌寡淡，可切些碎肉末伴炒，肉香飘逸，豆香正浓，临出锅撒一圈漂亮的葱花提味儿。这一丝春味，能够治愈困顿一冬的味蕾。
春天能吃到的多是云南蚕豆，至春末初夏本地蚕豆呼之欲出。到了蚕豆大量上市，街边总有三两妇人在角落悉悉索索剥蚕豆卖，每一年面孔不同。你站在边上买蚕豆，若稍稍久等，随耳便能听闻几个啼笑的故事。那些故事听着欣喜又惆怅。人活得混混沌沌，有时感到那生活的真谛啊，真不如一粒蚕豆来得青翠通透。
蚕豆的春天短暂，且费人力。是以，一般饭店嫌麻烦是没有这道菜的，有奢雅的素食餐厅应时而造，取蚕豆捣泥营造春光旖旎的意象，绿意殷殷，生趣盎然。年华稍老的蚕豆，豆嘴泛黑，豆肉愈发白黄紧实，此时拿来烧酸菜豆瓣汤，是一道生津飨胃的好菜。
川渝人家的秘密酸菜，每家风味不一，刚从土坛子里启出，鲜酸惹人垂涎。细细地切段儿，以油炒香，待醇厚的酸味儿熬得汹涌，再入豆瓣共煮，味美宜人。第一次在好友家喝到这个豆瓣儿汤，新陈风味交融，真是一种奇妙的结合，酸里透着鲜，鲜味又勾着酸，并未沾荤带肉，竟凛然成为了记忆中一种活脱脱的至味。
垂垂老矣的蚕豆风韵不减。老蚕豆被风日晒得硬硬朗朗的，密封贮藏好，随时嘴馋了，沸水泡开，高压锅炖熟，绵密沙口，用极嫩的青椒佐炒，就一碗绿豆清粥，畅爽无比。稍旧老一点的菜市仍可买到这种熟制的耙蚕豆，装在竹簸箕里，一般与豆干豆腐串着卖，足有大拇指那么肥硕。可惜会做耙蚕豆的人少之又少了，偶然得之，如获至宝。因为它是那么地温煦柔顺，随意炒一炒，滋味都不会错。
一提及蚕豆，我总是不自觉想起鲁迅笔下的茴香豆，和那遥远且凛冽的回响：“读书人的事，能算偷么？”
鲁迅先生一生都在以笔为刀，以文字作战。被命运扼住咽喉艰难度日的孔乙己，是站着喝酒而穿长衫的唯一的人。每每他潦倒地歪进咸亨酒店，只站着索酒，吃那盘五味杂陈的茴香豆。
“孔乙己一到店，所有喝酒的人便都看着他笑，有的叫道：‘孔乙己，你脸上又添上新伤疤了！’他不回答，对柜里说，‘温两碗酒，要一碟茴香豆。’便排出九文大钱。”被人挖苦嘲弄的他，一肚子的苦愁，一杯薄酒维系着他读书人的体面，大概配了温热的黄酒，这茴香豆的滋味方才没有那么悲凉。
在绍兴，随处可见茴香豆与黄酒，现煮的蚕豆软糯可口，风干的则回味深长。干蚕豆以热水泡软，可用指甲试一试韧度，放入砂锅，添少许香辛料，生抽糖盐调味。煮软煮透，水分收得干干的，或再以香油翻炒入味，是佐酒佐茶的尤物。
老蚕豆用沙炒食，家乡称“泡胡豆”，北方人又称“铁蚕豆”。性子刚强，肉质略蓬松，些许费牙但有趣。我们一家老少没事都爱磨这口消闲吃食，那豆子在嘴里“突突突”地蹦跶，清脆而悦耳，时不时奏出能消解日子乏味的声音。尤其默然独处时，突然心血来潮，抓一把悠悠干嚼，堵着心里不着边际的杂绪。一阵“轰鸣”的快乐，余下一堆深褐色的残躯败壳，才满意地咂咂嘴。
我从小爱吃的还有一种蚕豆作的零食——兰花豆。蚕豆濡清水稍浸泡，入油锅猛炸，豆壳霹雳爆开，豆肉俏皮地向外翻开，形似灿然的兰花，故名。兰花豆格外的酥脆，油润的香味中跳出一丝咸鲜，吃完一粒再咂摸一下手指头，味儿十分富足。从前父亲慢酌小酒，喜配一小碟这个兰花豆，豆香下肚，酒意酣畅。
家乡的怪味胡豆，风格怪诞奇诡，集麻辣香甜咸脆于一身，各种味道相辅相成，搭配完美，乃各处特产店拿得出手的巴渝味道。
远近闻名的郫县豆瓣酱少不了蚕豆这味灵魂。
豆瓣酱又是维系一家厨房烟火风光不可或缺的秘诀。每个四川人一上饭桌都能充当美食侦探。我一热爱厨艺的同学在我家吃饭，她灵敏的舌头一尝，露出惊喜的神色：“呀，你这回锅肉是自制豆瓣酱炒的吧！”
没错。自制的豆瓣酱香气扑鼻，且辣味突出，而买来的酱往往味道凝滞，质感疏离，油色不透亮。四川人又好捯饬美食，连各种调味料也不会放过。对于他们来说，豆瓣酱即是故乡滋味的根，不论世事如何飘摇变幻，人在酱在。要说川菜风靡世界的秘密，豆瓣酱是最大的功臣。
幼时见家里长辈制过豆瓣酱，将霉化好的蚕豆瓣儿，配上剁成茸的艳丽的二荆条，揉进雪花花的粗盐，金黄明亮的熟菜籽油，白酒袪豆腥杀菌，佐以香麻的花椒，装坛发酵数月。日盼夜想，豆瓣酱一呼一吸，几经考验终于成熟。
舀一勺细嗅：“这酱味醇，巴适”。
酱成馋来，对食物的期待与想象便由着这勺红亮妖娆的豆瓣酱愈发高涨。这红彤彤的豆瓣酱也似待嫁的姑娘，心神早已扑向那热腾腾而深情的煎炒蒸炸里头去了。当它与热油激情碰撞，辣椒与蚕豆浓郁相融，每一家从洞开的窗子飘出来那缕缕酱香，瞬间跃进新鲜的阳光里，闻之着迷。
被春捂暖的天地丰润朗畅，回荡出湿泥与青草延绵不绝的香气，叫人怡悦。小时候，蚕豆收获的时节，常常折了一捆捆的蚕豆杆回家。有时肚饿难耐，撅一根竹签串上嫩豆子扔进火塘里烤了吃，又香又酥，很是美妙。那蚕豆花也明媚迷离，白紫花瓣边两团醒目的墨点，摇曳着簌簌的花枝，遥遥看去，仿佛一群随风翩跹的蝴蝶。
新蚕豆嫩得像掐得出水，从毛茸茸的豆荚中剥离开，滚出粒粒玉石，豆衣里的豆瓣含翠生青，腰身微曲。细巧的蚕豆俨然一副楚楚可人的小家碧玉模样，可带皮与幼嫩的蒜叶清炒，亦可去了皮与红苋菜炒食，鲜气夺人。袁枚在《随园食单》里写：“新蚕豆之嫩者，以腔芥菜炒之。”吃后还赞说：“甚妙”。
或用一把青亮的葱花煎了，壳破肉绽，口感酥糯软嫩，气味清新烂漫。这蚕豆又是个羞赧娇气的女子，紧紧慢慢食之，绿油油风光一番，吃不了多少时日便迟暮了。所以一到蚕豆隆盛的季节，家家户户都赶着这趟儿鲜灵，就说我自己，天天吃也是不惧腻烦的。
最简单的烹法莫过于白灼，即为白水煮，挑那种不老不嫩的蚕豆，舌头裹得着粉糯的质感，豆壳又不耐咀嚼，颇有田野的清新原味。一吃起来真是不能停箸，跟嗑瓜子似的，必得一气为之，方觉馋意得解。此时清水出芙蓉的蚕豆，未有任何侵染，味清而隽，低浅的回味，在舌头根部弥散开，宕远了……
油盐煎蚕豆的味道亦是丰饶。油热煸几片蒜瓣，投焯水过的蚕豆，必得最后入盐，不然豆子便要发黑，水一次没足，焖得豆子形体微皱，酥鲜香浓，末了析出些许沙沙的豆汁。菜色油灿新嫩，如春枝缀绿，煞是好看。若嫌寡淡，可切些碎肉末伴炒，肉香飘逸，豆香正浓，临出锅撒一圈漂亮的葱花提味儿。这一丝春味，能够治愈困顿一冬的味蕾。
春天能吃到的多是云南蚕豆，至春末初夏本地蚕豆呼之欲出。到了蚕豆大量上市，街边总有三两妇人在角落悉悉索索剥蚕豆卖，每一年面孔不同。你站在边上买蚕豆，若稍稍久等，随耳便能听闻几个啼笑的故事。那些故事听着欣喜又惆怅。人活得混混沌沌，有时感到那生活的真谛啊，真不如一粒蚕豆来得青翠通透。
蚕豆的春天短暂，且费人力。是以，一般饭店嫌麻烦是没有这道菜的，有奢雅的素食餐厅应时而造，取蚕豆捣泥营造春光旖旎的意象，绿意殷殷，生趣盎然。年华稍老的蚕豆，豆嘴泛黑，豆肉愈发白黄紧实，此时拿来烧酸菜豆瓣汤，是一道生津飨胃的好菜。
川渝人家的秘密酸菜，每家风味不一，刚从土坛子里启出，鲜酸惹人垂涎。细细地切段儿，以油炒香，待醇厚的酸味儿熬得汹涌，再入豆瓣共煮，味美宜人。第一次在好友家喝到这个豆瓣儿汤，新陈风味交融，真是一种奇妙的结合，酸里透着鲜，鲜味又勾着酸，并未沾荤带肉，竟凛然成为了记忆中一种活脱脱的至味。
垂垂老矣的蚕豆风韵不减。老蚕豆被风日晒得硬硬朗朗的，密封贮藏好，随时嘴馋了，沸水泡开，高压锅炖熟，绵密沙口，用极嫩的青椒佐炒，就一碗绿豆清粥，畅爽无比。稍旧老一点的菜市仍可买到这种熟制的耙蚕豆，装在竹簸箕里，一般与豆干豆腐串着卖，足有大拇指那么肥硕。可惜会做耙蚕豆的人少之又少了，偶然得之，如获至宝。因为它是那么地温煦柔顺，随意炒一炒，滋味都不会错。
一提及蚕豆，我总是不自觉想起鲁迅笔下的茴香豆，和那遥远且凛冽的回响：“读书人的事，能算偷么？”
鲁迅先生一生都在以笔为刀，以文字作战。被命运扼住咽喉艰难度日的孔乙己，是站着喝酒而穿长衫的唯一的人。每每他潦倒地歪进咸亨酒店，只站着索酒，吃那盘五味杂陈的茴香豆。
“孔乙己一到店，所有喝酒的人便都看着他笑，有的叫道：‘孔乙己，你脸上又添上新伤疤了！’他不回答，对柜里说，‘温两碗酒，要一碟茴香豆。’便排出九文大钱。”被人挖苦嘲弄的他，一肚子的苦愁，一杯薄酒维系着他读书人的体面，大概配了温热的黄酒，这茴香豆的滋味方才没有那么悲凉。
在绍兴，随处可见茴香豆与黄酒，现煮的蚕豆软糯可口，风干的则回味深长。干蚕豆以热水泡软，可用指甲试一试韧度，放入砂锅，添少许香辛料，生抽糖盐调味。煮软煮透，水分收得干干的，或再以香油翻炒入味，是佐酒佐茶的尤物。
老蚕豆用沙炒食，家乡称“泡胡豆”，北方人又称“铁蚕豆”。性子刚强，肉质略蓬松，些许费牙但有趣。我们一家老少没事都爱磨这口消闲吃食，那豆子在嘴里“突突突”地蹦跶，清脆而悦耳，时不时奏出能消解日子乏味的声音。尤其默然独处时，突然心血来潮，抓一把悠悠干嚼，堵着心里不着边际的杂绪。一阵“轰鸣”的快乐，余下一堆深褐色的残躯败壳，才满意地咂咂嘴。
我从小爱吃的还有一种蚕豆作的零食——兰花豆。蚕豆濡清水稍浸泡，入油锅猛炸，豆壳霹雳爆开，豆肉俏皮地向外翻开，形似灿然的兰花，故名。兰花豆格外的酥脆，油润的香味中跳出一丝咸鲜，吃完一粒再咂摸一下手指头，味儿十分富足。从前父亲慢酌小酒，喜配一小碟这个兰花豆，豆香下肚，酒意酣畅。
家乡的怪味胡豆，风格怪诞奇诡，集麻辣香甜咸脆于一身，各种味道相辅相成，搭配完美，乃各处特产店拿得出手的巴渝味道。
远近闻名的郫县豆瓣酱少不了蚕豆这味灵魂。
豆瓣酱又是维系一家厨房烟火风光不可或缺的秘诀。每个四川人一上饭桌都能充当美食侦探。我一热爱厨艺的同学在我家吃饭，她灵敏的舌头一尝，露出惊喜的神色：“呀，你这回锅肉是自制豆瓣酱炒的吧！”
没错。自制的豆瓣酱香气扑鼻，且辣味突出，而买来的酱往往味道凝滞，质感疏离，油色不透亮。四川人又好捯饬美食，连各种调味料也不会放过。对于他们来说，豆瓣酱即是故乡滋味的根，不论世事如何飘摇变幻，人在酱在。要说川菜风靡世界的秘密，豆瓣酱是最大的功臣。
幼时见家里长辈制过豆瓣酱，将霉化好的蚕豆瓣儿，配上剁成茸的艳丽的二荆条，揉进雪花花的粗盐，金黄明亮的熟菜籽油，白酒袪豆腥杀菌，佐以香麻的花椒，装坛发酵数月。日盼夜想，豆瓣酱一呼一吸，几经考验终于成熟。
舀一勺细嗅：“这酱味醇，巴适”。
酱成馋来，对食物的期待与想象便由着这勺红亮妖娆的豆瓣酱愈发高涨。这红彤彤的豆瓣酱也似待嫁的姑娘，心神早已扑向那热腾腾而深情的煎炒蒸炸里头去了。当它与热油激情碰撞，辣椒与蚕豆浓郁相融，每一家从洞开的窗子飘出来那缕缕酱香，瞬间跃进新鲜的阳光里，闻之着迷。
有一晚，我在岛上居住的楼顶吹着海风。不远处的海水拍打沙滩，一阵阵韵律从那边传递过来，包裹着空气里的湿咸。四周是黑暗。
看着头顶的星空，似乎在这一刻，心灵向遥远的苍穹敞开了。那是一种极其安宁的状态，它让灵魂的悲痛被自然的风温柔缱绻的安抚，也让生命中的分离与丧失有了落泪成诗的升华。
如果把曾扔掷出去的看起来无意义的情绪、虚空的感受收集起来，再一个个察觉耽搁在时空的情绪后面未表达的内容，就能看见自己最初的自体是怎样碎裂的。
每一个碎片都试图发出自我的声音，传递自我的意志，各自为政，不屈服于整体人格结构。
所以才有了自大与自卑同时出现在一个人身上的矛盾；有了自恋无法彰显，脆弱无法呈现的痛苦；有了关系里的互相憎恨厌恶，而分离到来时又痛不欲生。
命运痛苦强迫性重复的终结者，好像只有爱。终极的治疗，也是爱。就像婴幼儿，先借着客体（养育者）的爱成长，最后这份客体爱指向自己，回归自身，成为自爱。亦即：无论发生什么，“我”不会放弃自己。
我也始终认为，一切皆客体，个人即机缘。
看着头顶的星空，似乎在这一刻，心灵向遥远的苍穹敞开了。那是一种极其安宁的状态，它让灵魂的悲痛被自然的风温柔缱绻的安抚，也让生命中的分离与丧失有了落泪成诗的升华。
如果把曾扔掷出去的看起来无意义的情绪、虚空的感受收集起来，再一个个察觉耽搁在时空的情绪后面未表达的内容，就能看见自己最初的自体是怎样碎裂的。
每一个碎片都试图发出自我的声音，传递自我的意志，各自为政，不屈服于整体人格结构。
所以才有了自大与自卑同时出现在一个人身上的矛盾；有了自恋无法彰显，脆弱无法呈现的痛苦；有了关系里的互相憎恨厌恶，而分离到来时又痛不欲生。
命运痛苦强迫性重复的终结者，好像只有爱。终极的治疗，也是爱。就像婴幼儿，先借着客体（养育者）的爱成长，最后这份客体爱指向自己，回归自身，成为自爱。亦即：无论发生什么，“我”不会放弃自己。
我也始终认为，一切皆客体，个人即机缘。
国医大师李士懋：20余载疑窦，不吐不快；事关性命，不容不辨。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1、闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱。服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按：本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸。
按：“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按：王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按：本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按：迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
二十多年前，讲授1979年版《温病学》时，见载有“内闭外脱”一证，方用参附龙牡汤送服安宫牛黄丸，取安宫牛黄丸以开闭，参附龙牡汤以救脱。
1985年新版《温病学》，于风温、暑温章中，更专列“内闭外脱”条目论述之。
余不敏，但也从事中医急症临床多年，所历何止百千，此等病证未尝一见，且闭脱并见亦与医理不合，故疑之。
然恐浅陋谬辨，未敢成文。疑窦已二十余载，鲠于胸臆。每读书辄留意于此，诸家所论皆与教材有别，益疑教材乃望文生训、杜撰。事关性命，不容不辨。
1、闭与脱，原为阐明神昏病机有虚实之别。
闭乃邪气闭郁于内，出入废，神机化灭而神昏；脱乃正气衰败，脱越于外，神无所倚而神昏，二者连读，有“内闭外脱”之称。
“内闭外脱”含义有三：
一是或然之意，即或为内闭，或为外脱，非指一证既内闭又外脱；
二是指邪气闭郁于内，正气不得外达而外脱，此乃真实假虚，或曰真闭假脱；
三是正气衰败而成脱，神无所倚而神昏，此属虚衰之证，这种神昏，亦可称为闭，即机窍闭，但此闭，已非指邪实的病机，而是指正气衰败，神明失守的一种症状表现。
若望文生训，把“内闭外脱”作为病证同时存在的两个病机，则是错误的。
2、闭脱乃病已至垂危阶段，非闭即脱，不得兼而有之。
闭乃邪实之证。实证，必邪气亢盛，正气亦相对较强，正邪剧争，方能出现实证。脱证，乃正气衰败，真气不能固藏而脱越于外。正气已然衰败，无力与邪抗争，纵然有邪，亦不能表现出实证，也不可能外脱而里不脱。在里之正气已脱，孰与邪抗争而呈现大实的闭证？所以脱与闭不能并存。当然，虚实可以并见，补泻常可兼施。
但虚实相兼者，毕竟正气未至脱败，尚有余力与邪抗争，故可虚实并见。若正气已然脱败，毫无与邪抗争之力，不可能出现实闭的表现，也就无闭脱相兼之理。虚实相兼与闭脱，是疾病不同阶段、不同实质的改变，不能混谈。
再者，参附汤合安宫牛黄丸，亦与理不合。安宫牛黄丸属凉开之剂，治疗热闭心包者，热邪亢极之时，清之犹恐不及，论焉可再用参附壮阳，岂不火上浇油？参附汤乃益气回阳救脱之剂，真气已然脱败，急固尚难挽回，怎敢再合以开破清心之品，岂不雪上加霜？
或曰：安宫牛黄丸加参附汤，乃寒热并用之剂。固然，寒热错杂证颇广，寒热并用之方亦甚多，但毕竟寒热错杂与闭脱，是疾病的不同阶段、不同实质的病变。已然垂绝，非闭即脱，当此病情危笃，千钧一发之际，应药专力宏，自不同于一般补泻兼施、寒热并用之剂。至于寒剂佐以热，热剂佐以寒，伏其所主，先其所因，以防格拒，属于用药的反佐法，与寒热并用燮理阴阳不同。
3、临床实践中是否真有闭脱并见者？
《温病学》典型病案中，未列此等医案，1979年版《中医内科学·昏迷》中列举蒲辅周一病案，录之于下：
朱某，男性，29岁。住某医院已6日，诊断为乙脑。曾连服大剂辛凉苦寒及犀羚牛黄至宝之品，高烧不退，四肢微厥，神识如蒙，时清时昏，目能动，口不能言，胸腹满满，下利稀溏，随矢气流出，量不多，尿不利，头汗出，漱水不欲咽，口唇燥，板齿干，舌质淡红，苔白，脉象尺寸弱，关弦缓。
脉证虚实互见，邪陷中焦之象，与邪入心包不同，引用吴氏《温病条辨》，上焦未清，里虚内陷，主以人参泻心，去枳实易半夏辛通苦泻法。
人参三钱，干姜两钱，黄连一钱五分，黄芩一钱五分，法半夏三钱，白芍四钱。服后，尿多利止，腹满减，全身汗出，热退。但此时邪热虽去，元气大伤，而见筋惕肉瞤，脉微欲绝，有阳脱之危，急以生脉加附子、龙骨、牡蛎回阳固阴。
台参一两，寸冬五钱，五味子二钱，熟川附子二钱，生龙骨八钱，生牡蛎六钱。
浓煎徐服，不拘时，渐能安眠。肢厥渐回，战栗渐止，神识略清，汗出减，舌齿转润，阴回阳生，脉搏徐复。
后以养阴益胃，兼清余热，用三才汤加枣仁、阿胶、石斛数剂，一切正常，停药观察，唯以饮食消息之，越数日痊愈出院。
《中医内科学》编者按云：“本例属闭脱互见的昏迷。”
确实，实践中找出一例参附汤送服安宫丸的内闭外脱病例不易，讲义权把蒲老的这则医案充作内闭外脱的实例，勉为其难。
可是案中明言“邪陷中焦之象，与邪入心包不同”，且所述症状，乃一派暑湿内陷之象。前医多予凉开而不愈者，以其寒遏而湿不化，故用辛开苦降法。辛开则阳气宣通，苦降则浊阴得泄，清升浊降，三焦气畅，何患之有。
此案与内闭外脱何涉！此案难以作为《温病学》所云“内闭外脱”支撑的实例。
4、下面，不妨再看看一些温病名家的医案，进一步说明上述观点。
一
《洄溪医案·暑》：芦墟迮耕石暑湿坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣摸床，此阳越之证，将大汗出而脱。急以参附加童便，饮之少苏而未识人也。越三日未请，亟往果生矣。医者谓前药已效，仍用前方，药成未饮。余至曰，阳已回，火复燃，阴欲竭矣，附子入咽即危，命以西瓜啖之。病者大喜，连日啖数枚，更饮以清暑开胃而愈。
按：本为暑热证，因邪热亢盛而正气不支，转为亡阳。已然亡阳，暑热之邪尽消乎？未必尽消。纵然有邪，但因正气已衰，无力与邪抗争，也不可能表现出实闭证来。所以闭脱不能相兼，也不会出现参附汤送服安宫丸的那种治法。
案中急以参附汤加童便回阳救脱，童便虽咸寒，仅为反佐之用，自不同于寒热错杂者。待阳回，正气有能力再度与邪相争，又可出现阳热实证，此时再用附子，则“入咽即危”，当转而清暑。
当然，再度出现阳热亢盛实证时，毕竟经过亡阳的阶段，邪势亦挫，不会再像亡阳以前那样邪热亢盛。
二
《临证指南医案·疟·汪案》：邪弥漫，神昏喘急，谵妄惊搐，皆邪无出路，内闭则外脱。方用：细叶菖蒲根汁两钱，草果仁五分，茯苓皮三钱，紫厚朴一钱，绵茵陈三钱，辰砂益元散五钱，连翘心一钱半，金银花三钱，另用牛黄丸一服。
《临证指南医案·痉厥·杨案》：暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪送传入营，遂逼心包络中，神昏欲躁，舌暗缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉，热闭在里，肢体反不发热，热邪内闭则外脱，岂非至急。考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与包络结闭无干涉也。犀角，元参，鲜生地，连翘，鲜菖蒲，银花，至宝丹四丸。
按：“内闭则外脱”，一个则字，明确指明内闭与外脱的因果闭关系。由于邪气闭结于内，神明失守，正气不得畅达于外而外脱，绝非正气衰败之脱。方用清心化浊开窍，何须参附回阳救脱。
5、关于内闭外脱的机理，《临证指南医案·脱》华岫云按语说得极为明确：“痧胀干霍乱，痞胀痉厥，脏腑窒塞之类，是内闭外脱也。”
由于邪气闭结于内，气机窒塞，正气不得畅达于外，致成外脱。这种外脱，绝非正气衰败，亦无须参附回阳，待里之闭结开，气机畅达，外脱自消。
一
《王孟英医案·附录》：“邪闭则正气无以自容而外脱者，阳从上脱，则汗多而气夺，阴从下脱，则泻多而液亡，所谓内闭外脱也。欲其不脱，必开其内闭，如紫雪、绛雪、行军散，皆开闭透伏之良方也”；又云：“昧者不知邪闭血凝，热深厥亦深之理，见其肢冷脉伏，即以为寒，又疑为脱，既不敢刺，更投热药，使邪无宣泄，愈闭愈冷，虽七窍流血而死亦不悔悟。”
按：王氏说得很清楚，由于内闭才导致外脱，虽肢冷脉伏，亦非寒、非脱，乃热深厥深，愈闭愈冷。欲救其“脱”，必开其闭结，断非参附所宜。
二
《吴鞠通医案·冬温·某案》：初二日，冬温谵语神昏，皆误表之故，邪在心包，宜急急速开膻中，不然则内闭外脱矣。先与广东牛黄丸二三丸，以开膻中，继以大承气汤攻阳明之实。生大黄八钱，元参八钱，老厚朴二钱，元明粉三钱，丹皮五钱，小枳实四钱。煮三盅，先服一盅，得便即止，不便再服。
按：本案之内闭外脱，是大承气合牛黄丸，而不是参附汤合牛黄丸。《温病学》非望文生训者何？
三
《清代名医医案精华·薛生白医案》：暑者，热中之阴邪也，心先受之，侵入胞络，怠惰不语，神昏肢冷，为不治。今脉迟软，渐有是机，四末渐冷，竟有内闭外脱之虞。急用通阳救逆之法，仿上大顺散之意，未识何为。桂枝，半夏，焦白芍，炙甘草。
按：迟软为阴脉，神昏肢冷乃阴证，知此神昏乃正气衰败所致。桂枝甘草辛甘化阳，芍药甘草酸甘化阴，佐半夏交通阴阳。此闭也，非邪实闭阻心包，而是正衰神明失守的一种症状表现。
6、综上所述，诸温病大家所言之内闭外脱，或指邪闭心包，正气不得外达而外脱；或正衰神明失守而内闭。
《温病学》称闭脱相兼，竟用参附龙牡汤合用安宫牛黄丸，不仅与理不合，亦乏事实依据，乃望文敷义。
闭脱乃性命攸关之际，焉能以杜撰之文堂而皇之地羼入大学教科书中，故辨之。
提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。
✋热门推荐