上颌6根管治疗（MB2）
2013-04-03 04:11
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案例简述

此例患者大约2周前在本门诊看过，当初是近中邻颌面龋坏，探诊有疼痛不适，由于患者要出差暂时用抗炎药缓解疼痛。2012年12月30号，患者再次就诊，患者诉前2天由于疼痛加重，并且夜间疼痛加重，在外院做开髓封（含砷）快速失活剂。再次就诊，去除原暂封物后，显示髓腔颜色较暗。髓室底较深。由于初步判断髓室底较深，怀疑初诊牙医开髓时，去除较多髓室底牙体组织，颜色呈黑色，怀疑是由于失活剂用的是含有砷剂的失活剂。（图1）

随后做简单的髓室壁修整，期间用大量多次的次氯酸钠液冲洗，颜色变浅。随后发现近中处，有一条线状裂隙（图中箭头所指），初步判断为发育沟，怀疑近中颊根有两个根管口。（图2）


（图3）拍片显示，基本证实初诊牙医开髓时，去除的牙体组织较多。


（图4）根据图3提示，怀疑近颊有2个根管。所以用C+锉探查，证实有2个根管。随后插针再次拍x线片，予以确诊。


由于根管较闭塞，用c+锉时，有卡紧的感觉。此时，用初尖锉加根管润滑剂疏通根管，大量次氯酸钠冲洗，以备下一步测量根管长度。初步疏通后呈现近中有两个根管。（图5）
为了方便确定根管长度，有准确的参照点，拍摄牙冠颊腭侧图片。（图6，图7）

根管疏通后，开始测量根管长度。初步测得近颊第二根管长度19.5mm*C+8号锉。近颊根管20mm*10号k锉。图8

第二次测量近颊第二根管。21mm*8号k锉。图中箭头标记为参照点(图9）
第二次测量近颊根管20mm*8号k锉。箭头标记处为参照点（图10）
第三次测量根管，近颊第二根管21mm*10号k锉。（图11）
第三次测量近颊根管20mm*10号k锉。（图12）
第四次根管测量，近颊第二根管，21.5mm*15号k锉。（图13）
第4次测量近颊根管长度，20.5mm*15号k锉。（图14）
第五次根管测量，近颊第二根管21mm*20号k锉。（图15）
第5次测量近颊根管长度，20mm*20号k锉（图16）

远颊根管长度初步测量：22mm*8号k锉（图17）

第二次测量远颊根管：21.5mm*10号k锉（图18）

第三次测量远颊：21mm*15号k锉（图19）

最后一次测量：20.5mm*20号k锉（图20）
腭根测量：23mm*20号k锉（图21）
近中颊侧两个根管，及远颊，腭根管在20号k锉预备通畅后，改用机用ProTaper预备，本病例用到完成锉F2型号。

近中颊侧两根管预备完成后（图22）

远中颊根预备完成后，图中箭头所示。（图23）
全部预备完成后，由于照射角度问题，腭根管口未显示清晰。（图24）

插针拍摄，为拍x线片前准备。（图25）


拍x线片显示根管情况。（图26）


根充完成（图27，图28显示腭根充填情况）

图28

总结

1.首先把髓腔完全揭开，找到近中颊根，用8号K锉进入冠根上1/3时，有被卡紧的感觉，这时不可强行向前推进，改用C+8号锉（或者6号），锉尖要预弯，左右轻轻顺时逆时针30度旋进根管内，这时不要去测长度，因为这一步我们要做的是初次探查根管情况，主要探查根管弯曲度，根管是否通畅。当初锉（C+8号锉）顺利进入根管后，仍然有卡紧的感觉，当然比8号K锉要好多了。这时加上EDTA，3%次氯酸钠，双氧水交替冲洗，直至初锉进出根管无阻力即可。

2.用8号K锉来测量初步的根管长度，测量好后8号K锉预备根管，然后再用10,15号K锉预备，每换一根锉时，都要去测量一下长度，以确定锉尖部没有超出根尖孔，记住要回锉。用20号K锉或者15号K锉来定最后长度都可以。

3.本病例近远中根尖区机扩F2，腭根用F2修整塑形。
关于上颌6近中MB2的问题
（1）一般上颌6有超过60%近中颊侧都有2个根管，当近颊第一个根管找到后，不要急于马上扩到多少号，就用初锉先来探查根管，如果一开始就把找到的近颊根预备，根管口扩大是不太严谨的做法，因为近颊MB2之间的联系就是一条发育沟，能直观看见的就是一个裂隙，这个发育沟长度不过1mm左右，如果一开始就预备好找到的一个根管，那根管口扩大后，剩下的第二个根管口很有可能找不到。

（2）上颌6无疑是口腔中最重要的牙齿，但是由于其根管结构系统的复杂性，尤其是近中颊根的复杂性，也是根管治疗失败率最高的。在治疗中，如果近中颊根的根管口呈现“长线型”即一条细小裂隙，或者近中颊根管口偏向颊侧时，应该引起注意，是否有第二个根管。

（3）既然知道了上颌6近中有两个根管，所以在治疗上颌6的根管中，应该始终考虑近中颊根中有2个根管，直到证明只有1个根管。

（4）MB2根管行径一般有一定规律的弯曲，冠部斜向近中，根部又向远中，MB2在近远中方向，颊舌向都有明显的弯曲。初锉进入根管口1--3mm的时候，锉有被“夹紧”感觉，这个时候需要把根管口向近中扩大，一般将根管口周围1--2mm的牙本质去除，敞开根管冠部，以利于器械方便进入根管，这对MB2能否扩通很重要。

（5）开髓时，当我们做上颌6的时候，近中壁小心的去除牙本质悬突，不要破坏髓室底的自然结构，否则影响MB2根管口的定位。刚开始，在确定（不要去按常规来预备能找到的3个根管，一定要先确定）近颊远颊和腭根后，在回过头来找近颊第二根管，用C+6或8号锉或者6号8号K锉来探查根管口，在近颊处一般能看到细细的发育沟，大概1--3mm长，可用探针去除髓室底的牙本质碎屑，或者用小球钻轻轻的小心向根方去除1mm，然后用次氯酸钠冲洗，这个时候用小号锉一般可以探查到MB2了。

（6）近颊根管的扩通是需要一点时间的，初锉运用很重要，如果8号锉能扩到进出根管自如无阻力，那么再换下一号锉，跳号扩管很容易造成MB2无法扩通，或者形成台阶。

（7）多数情况下，上颌6被龋坏，修复体的刺激后，MB2根管口会被增生的牙本质覆盖，先用尖锐的探针或者DG16来逐步的轻轻的去除覆盖在MB2上的修复性牙本质，接着用初锉来探查，这样比较容易找到根管。

（8）MB2长度的确定，MB2根尖孔可以位于根中1/3，因为根尖孔至解剖根尖的距离平均1.8mm----4.2mm。所以临床上MB2不能以常规的距根尖0.5--1.0mm来确定根管工作长度，而是以手感，患者疼痛感，X线片和根管测量仪来确定，当然最终还是要依靠根管测量仪来定工作长度。在测量时，参照点一定要清楚，不然会有较大差别。

（9）上颌6近中颊根以扁形椭圆形较多，本病例是扁形，MB2根管以圆形多见。而我们根管预备器械横断面均呈标准圆形，这就使近中颊根成为根管治疗难点。其实不管是MB或者MB2，都不要轻视它们，初锉的使用，次氯酸钠，EDTA，DG16，这些器械的正确使用，都可以帮助我们提高根管治疗成功率。

（10）那些认为现代根管治疗技术的发展，近颊2个根管在清理过程中会变细甚至消失，MB2和MB两根管合并为一个根管，而放弃花费较大精力，时间来探寻MB2，还不如做好MB的成形和清理的想法，是不合逻辑的，也是不太严谨的。

上颌6MB2还有一些问题待解决，本病例仍然有许多不足之处，只是运气好点，能够把根管疏通，根充等问题还不是很完美的做好，望各位予以指正，谢谢！

有望成为炒股高手的八字
#超能新星汇##星座创作营#
作者：方舟周易
昨天一位陈先生携太太登门造访，说是特地感谢我三年前对他的指点，并且说一直想来，就是事情太多被牵扯住了。其实，我对陈先生的印象真的是很模糊了。一阵寒暄之后，陈先生开始慢慢道出事情的原委。陈先生一九七五年生，今年正好是陈先生的本命年，陈先生和陈太太都是很普通的工薪族。三年前，陈先生当时觉得如果一直这样上班的话确实是饿不死，但是人生难免有点平淡乏味，若投资做生意陈先生又觉得太麻烦，于是想到了炒股。毕竟靠工薪收入的钱来的也很不容易，为了稳妥起见，陈先生当时首先想的是到方舟周易这里先咨询一下，看自己适不适合炒股，有没有炒股的潜质，有没有可能成为炒股高手？

　　方舟周易当时给陈先生预测后，回复陈先生，说陈先生不仅适合炒股，而且很具炒股的天赋，大约有十五年的偏财运，很有希望成为炒股高手。

　　陈先生当时对自己有望成为炒股高手的说法确实还有点将信将疑，但现在回顾三年来的炒股历程，感触至深。陈先生刚入股市，就购买了一支一直下跌的股票，不仅是全家人都着急了，当时听说陈先生股运好就跟着陈先生一同炒的一个朋友可以说叫绝望了，自认倒霉把手中所持的股票割肉清仓，并发誓再也不相信什么周易预测了。说来也巧，就在这位朋友清仓后的第二天，此股开始上扬，且一路飙升，最终让陈先生赚上了股海中的第一桶金。三年来，陈先生炒股平均年收入达到了四十多万，这在内地来说已经是一个不小的数目了。
　　那么，究竟什么样的八字才具有炒股潜质，有望成为炒股高手呢？方舟周易在长期的周易预测实践中发现，以下四种八字命格最具炒股潜质，有望成为炒股高手。
　　一、伤官生财的命格：伤官生财命格的人一般表现为命主逻辑思维能力较强，且具有较为丰富的联想能力，对股市的认识往往有自己独到的见解，对股市的发展很准确的预见性，是一种在股市中靠智慧取胜的人。以金水伤官和木火伤官的八字命格，更有炒股天赋，更有希望成为炒股高手。一般的组合形式是日主旺、食伤旺而生财。例如：

　　　　 才

伤

日元

食

　　坤造 癸

庚

己

辛

　　

亥

申

*

未
　　二、比劫偏财的命格：用通俗的话讲，比劫偏财命格的人一般表现为命主的赌徒心理和行为，虽然话有点难听，但比喻却很形象。这类命局的人往往比较直爽，处事比较随意，易冲动，决断往往在一念之间。比劫偏财命格的人与其说是在炒股，倒不如说是在赌博，是一种在股市中敢赌、敢拼，靠拼搏取胜的人。这类命格之所以有炒股天赋，有望成为炒股高手，是因为从命理上讲，命格具备二个条件，一是命局偏财旺，偏财主大财、意外之财，说明命主之八字命格中有偏财，而且较大；二是命局中有比劫帮身，这就是虽命主有财，但还须命主承受得起才意味着可得此财的。例如：

　　 财

印

日元

比

　　乾造 乙

己

庚

庚

　　 卯

卯

*

辰
　　三、伤官佩印的命格：伤官佩印命格的人一般表现为命主知识面广、思维缜密、较具才华，而且人缘关系较好。这类命格的人在对股市的掌控中表现为一是对股市的动态掌握较为全面；二是从理论上分析股市较为透彻，三是非常注重观察相关政策法规以及市场的变化；四是通过关系打探内部消息。这些都为成为炒股高手打下了良好的基础。此外，伤官佩印命格的人炒股还有二个特点：其一是稳中求胜；其二是授人渔而授人鱼。故，伤官佩印命格的人多为证券专业分析师，不仅可以炒股赚钱，而且还可以传授炒股技巧赚钱。伤官佩印命格的一般形式是日主偏弱伤官旺，而有印星克制伤官且生助日主；其中，以印星属木、水者最具天赋。例如：

　　才

伤

日元

印

　　乾造 辛

戊

丁

甲

　　 卯

戌

*

辰
　　四、化官生身的命格：化官生身命格的组合形式一般是命局官杀旺而日主偏弱，这里正好有印星作化泄官杀而生助日主的通关桥梁，形成旺而有泄、弱而有扶的较为流畅的五行流通形式。那么，这种格局表现在现实生活中就是，命主是一位有背景、有地位之人，同时也比较勤奋好学；而命主之所以能成为炒股高手，除了靠他个人的聪明才智之外，还有非常重要的因素就是命主必然得贵人鼎力相助、信息情报灵通。以五行组合而论，以印星为木、火者炒股层次相对要更高一些。例如

　　　杀

印

日元

官

　　坤造 癸

甲

丁

壬

　　　卯

子

*

寅
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《皮蛋小朋友的日常》今天发生了一些事，明白了一些道理，懂了不用说出来的那种，做了一个一直以来在思考的决定，一个并未告诉任何人的决定。爱我的人，究竟是爱我的顺从？还是爱我的能如人意？虽说我是可以按自己生活方式去生活的，如果有一天我不那么顺从了呢？我不那么乖巧了呢？我不能如你所愿呢？我是很笨，有时候很蠢，我知道，我都知道，所以我想要一点耐心，却是很难得到，回想这两年我才知道自己多么招人烦，烦到一句话说第二遍就烦的要命。人是会根据外界调节自己的言行的，该深埋的深埋，该忘掉的忘掉，不该有的期待，扔到垃圾桶，明天又是一个新的自我。